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北京大学医学部国内访问学者 申请表 访 问 学 科： 访 问 期 限： 2015年 9 月至 2016 年 7 月 学 者 姓 名：__________________________________________ 学者工作单位：__________________________________________ 拟报导师姓名：__________________________________________ 拟报培养单位：__________________________________________ 选 送 单 位：___________________________________________ 填 表 日 期： 年 月 日  姓名 性别 出生年月 年 月 民族 政治面貌 健康状况 身份证号 通讯地址 邮编 电子邮箱 工作年限 最后学历 学习起止