感染性心内膜炎内科学第第二篇概要.ppt

* 实验室和其他检查 (五)ECG AMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 * 实验室和其他检查 (六)超声心动图 1.赘生物： 经胸壁可检出5mm的赘生物 经食道：人工瓣时使用 未发现不能排除IE 感染治愈后，赘生物持续存在 IE复发：赘生物增大或新赘生物出现 2.心内并发症：瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 3.基础疾病：瓣膜病、先心病 * * * * TEE 二尖瓣后叶赘生物 * 诊断及鉴别 IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。 Duke诊断标准（修订版） 例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况，该标准敏感性下降，此时主要依靠临床判断。 * Duke诊断标准 确诊 2项主要诊断标准 或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准 或5项次要诊断标准 疑诊 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准 * Duke诊断标准 主要诊断标准 1.血培养阳性 (1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金葡菌） (2)多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12h以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性） (3)Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800 2.心内膜受累证据（符合以下至少1项标准） (1)超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） (2)新出现的瓣膜反流 * Duke诊断标准 次要诊断标准 1.易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者 2.发热：体温≥38℃ 3.血管征象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 4.免疫性征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 5.致病微生物感染证据：不符合主要诊断标准，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。 * 诊断及鉴别 IE的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需要鉴别的疾病很多。 与亚急性IE鉴别 急性风湿热 SLE 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病 与急性IE鉴别 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症 * 治疗 (一)抗微生物药物治疗 抗微生物药物治疗原则： 早期应用：3-5次血培养后即可开始 充分用药：杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对大多数链球菌 病原微生物已分离时，据药敏结果选用抗微生物治疗 * 治疗 (一)抗微生物药物治疗 1.经验治疗（病原菌未培养出时） 急性IE： 萘夫西林2g q4h +氨苄西林2g q4h 或+庆大霉素每日160-240mg 亚急性IE 青霉素为主（320-400万U），或加庆大霉素（同上） 不能耐受β-内酰胺酶时，用万古霉素每日30mg/kg/d+环丙沙星800mg分2次ivgtt，疗程4-6w * 治疗 2.已知致病微生物时 (1)对青霉素敏感 ①首选青霉素1200-1800万u/d，ivgtt q4h ②青霉素联合庆大霉素1mg/kg，ivgtt q8h ③青霉素过敏时，头孢曲松2g/d，或万古霉素30mg/kg/d，q12h，24h不超过2g，至少用药4w * 治疗 (2)对青霉素耐药的链球菌 ①青霉素(1800万U q4h，4w)+庆大霉素1mg/kg ②万古霉素 (3)肠球菌心内膜炎 ①青霉素+庆大霉素，青霉素1800-3000万U/d，q4h；庆大霉素同前，4-6w ②氨苄西林+庆大霉素，氨苄西林12g/d，庆大霉素剂量同前，4-6w，治疗过程中酌减庆大霉素 ③上述治疗效果不佳，改用万古霉素 * 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理 目的和要求 主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 * 概述 定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物特点：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位：瓣膜最常受累，其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。 * 分类 1.根据病程分为 急性 亚急性 2.根据获得途径分为 卫生保健相关性 社区获得性 静脉毒品滥用 3.根据瓣膜材质分为 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 * 急性和亚急性感染性心内膜炎区别 ? 急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 主要为金黄色