抗血小板药物的临床选择解读.ppt

抗血小板药物的临床选择 青岛大学医学院附属医院 宋玉强 血小板的生理功能 血小板为无核血细胞，主要功能是止血，寿命约为10天 血小板表面有很多受体与激活有关，包括胶原、ADP和凝血酶受体。这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号传导途径，引起血小板表面糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使之能与纤维蛋白原结合，使血小板发生聚集。 抗血小板药的作用靶点就是信号传导的各个通道和位点。 抗血小板药物分类及作用机理 阿司匹林作用机制 抑制前列腺素合成酶、减少PGH2和TXA2合成 抑制环氧化酶 抗炎作用 ATC荟萃分析阿司匹林对心脑血管疾病二级预防疗效。 AHA/ACC/ASA二级预防指南 一级预防研究 WHS是使用低剂量阿司匹林对女性心血管疾病进行一级预防的研究，主要终点为首次主要心脑血管事件。 小剂量阿司匹林显著降低?45 岁健康女性的首次脑梗死24%。WHS首次明确证实阿司匹林可以降低健康人群的卒中危险。 对于65岁以上老年女性的亚组分析证实， 首次心脑血管事件危险降低26%，其中，心肌梗死危险降低34%，缺血性卒中危险降低30% 。糖尿病亚组首次脑梗死降低 58%。 阿司匹林一级预防指南推荐 阿司匹林一级预防人群简易评估法 血压控制良好的高血压患者推荐使用阿司匹林－－指南荟萃 氯吡格雷作用机制 1.选择性地与血小板表面的ADP受体结合，不可逆的抑制ADP诱导的血小板聚集 2.抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 纳入标准： 男女不限， 18岁 彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50% (峰值流速 120 cm/sec) 近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中 卒中由CT证实，TIA30分钟和一过性黑朦在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES 双嘧达莫（潘生丁）和西洛他唑 ——PRoFESS研究 在抗高血压治疗的基础上，比较Aggrenox（200mg双密达摩和25mg阿司匹林的复合制剂）与氯吡格雷，以及安慰剂在预防卒中复发方面的安全性和有效性。 阿司匹林缓释双嘧达莫复合制剂VS氯吡格雷有效降低脑梗死患者心脑血管事件 大出血发生率Aggrenox组4.1%,氯吡格雷组3.6%， p=0.057， 且获益风险比两组间无明显差异。 潘生丁不作为抗血小板药物单独使用 GP IIb/IIIa受体拮抗剂作用机制阻断血小板与纤维蛋白原的特异性结合，抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集 EUSI (欧洲卒中促进会) 推荐意见 适当的抗血小板治疗应该被用于预防卒中再发和继发血管性事件 (level I). 三种 首选治疗:Aspirin 50-325 mg ；氯吡格雷 ； aspirin (50 mg)联合缓释双嘧达莫 (200 mg Bid) 在高危病人(level III)和aspirin及双嘧达莫不耐受的病人中(level IV) 氯吡格雷为首选治疗 有TIA或缺血性卒中合并不稳定心绞痛或非Q波心梗的病人，应该采用氯吡格雷 75 mg 联合 aspirin 75 mg 治疗(level III) 不能使用 aspirin 或氯吡格雷的患者，缓释双嘧达莫 (200 mg Bid)可作为替代治疗 (level II). 2006 美国卒中协会 推荐意见 对于非心源性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗而非抗凝治疗来减少继发卒中和其他心血管事件的发生 (Class I, Evidence A) 首选治疗 ：aspirin (50-325 mg qd); aspirin + 缓释双嘧达莫 (25/200 mg bid);氯吡格雷 (75 mg qd) ASA联合缓释双嘧达莫和氯吡格雷是安全的. ASA联合缓释双嘧达莫被推荐可替代单用ASA. (Class IIa, Level A) 氯吡格雷被推荐可替代单用ASA. (Class IIb, Level B) 在氯吡格雷基础上加用ASA会增加出血风险，卒中或TIA病人不建议常规使用 (Class III, Level A) ASA过敏的患者，推荐使用 氯吡格雷(Class IIa, Level B) 对于使用ASA时发生缺血性脑血管事件的患者，没有合理的证据证明增加ASA剂量能带来额外的益处。 中国专家共识 一、急性缺血性卒中 1.对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林（100-300mg/d）；应用2-4周后调整为二级预防长期用药剂量（75-150mg/d） 2.溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林（100-300mg/d） 3.除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药