新病历书写规范详细分析.pptVIP

病历书写规范 米东区人民医院 基本要求 内容要真实 格式要规范 书写要及时 病历书写的基本规范  1.病历必须按规定的格式与内容书写，不得擅自更改项目或颠 倒排列顺序。 2.每页用纸填写病人姓名、病历号、记录纸页码、不留空白。 3.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不能用纯蓝笔。 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。 4.应使用中文和医学术语；通用的外文缩写。 5.应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.现病史中引用药名和既往史中应用病名要加用“ ”号。 7.各项各次记录都要记明年月日，急诊、抢救、 手术记到分钟。 8.书写有错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务 书写的病历的责任。 书写时限要求 住院病历及入院记录：24小时完成 急危重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成 怎样写主诉