妇科腹腔镜解说.pptVIP

腹膜后血管损伤 腹主动脉、腔静脉、髂血管 平卧：腹主动脉下段可位于脐上下2-3cm，头低脚高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短 预防：脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部 其他血管的损伤 包括大网膜、肠系膜、卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防：掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜 后血管损伤出血 气腹并发症（1） 皮下气肿、气胸及气栓，气栓少见但危险 血管内直接充气→气栓→PCO2↑,PO2↓ →冠脉、内脏及脑血管栓塞 抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管抽气 预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快 气腹并发症（2） 腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多→皮下气肿→纵隔气肿 ↘横膈裂孔→气胸 表现： 呼酸，PCO2↑,O2饱和度↓，气道内压力升高；严重→呼吸循环障碍 处理：停止手术， 局部排气，加强机械性通气 腹腔镜并发症的种类以及有关因素--术中并发症 与手术的复杂程度有关 并发症种类主要为出血及器官损伤 出血部位：子宫及附件血管 器官损伤：主要为膀胱、输尿管，其次为肠道 损伤类型：机械损伤、电损伤 胃肠道并发症（1） 发生率：0.1-- 0.3% 损伤类型：机械损伤，热损伤 高危因素：腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差 机械损伤多于术中发现， 而热损伤多于术后数天内发现 胃肠道并发症（2） 表现：术中：见胃肠液； 术后：腹膜炎表现 胃：损伤小，保守治疗；损伤大：手术 小肠：通常无菌。非贯通伤，可保守治疗；贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿，手术 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤，可一期缝合；损伤较大，肠切除或肠造瘘 泌尿系统损伤--膀胱损伤 泌尿系统损伤发生率：0.1--0.2% 膀胱损伤高危因素：术中膀胱未排空，膀胱正常解剖发生变化如C.S，身材矮小或儿童 诊断：术中：直视、美兰实验。术后：尿少、血尿、耻骨上涨痛/发热应怀疑，必要时行膀胱造影 治疗：浆膜或小损伤，可保守治疗；损伤较大，腹腔镜或开腹修补 预防：保持尿管通畅，掌握穿刺技术，分离膀胱腹膜反折紧贴宫颈进行 泌尿系统损伤--输尿管损伤 多于术后1周出现症状 表现：发热、腹膜炎、腰痛 易损伤的部位：骨盆入口，侧盆壁、子宫动脉下方，进入宫骶韧带处、膀胱入口 损伤的有关因素：处理漏斗骨盆韧带及子宫血管，电烧EM病灶，宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时 治疗原则：根据部位及范围，采取输尿管内置Double-J，输尿管膀胱吻合术，输尿管-输尿管吻合术 预防：熟悉输尿管解剖，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管的走行 腹腔镜并发症的种类以及有关因素--术后并发症 与手术范围及手术时间有关 腹腔内出血，与术中血管处理的方式有关 肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数天出现 上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度外展有关 术后发热，与创面大有关，应除外感染 神经损伤--臂丛神经 臂丛神经损伤主要由于头低足高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起 预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，尽量缩短手术时间 多为自限性 切口疝 较少见，由腹壁筋膜缺损引起 预防：脐部穿刺‘Z’进入，10mm的腹壁切口应缝合筋膜 并发症的预防---体位 使用有柔软衬垫的肩托 上肢不能过度外展 避免肢体受压 保持尿管通畅 并发症的预防--气腹形成 掌握穿刺技术 形成气腹时充气速度不宜过快 腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg为宜 并发症的预防--Trocar 插入 掌握Trocar插入的方向及深度 辅助Trocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行， 并避开腹壁血管 耻骨上Trocar 应在耻上3cm,并注意膀胱底位置 并发症的预防--手术中 使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官 手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作 以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管 以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开 侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时， 要注意输尿管的走行 并发症的预防--手术后 困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血 术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能 术后发热要除外感染的可能 预防和减少并发症 加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组 掌握手术的适应症及禁忌症 术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好 手术者应目不离镜，操作应细致准确 作好处理各种并发症及随时开腹的准备 腹腔镜的