病历书写规范简介.ppt

病历书写规范 地点：新密市骨科医院 授课人：王永安 授课时间：2014年10月8日 病历的功能 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 支付凭证 真实反应医院的服务质量和医疗质量 法律的可靠证据 病历书写的基本要求 第一，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。包括：门诊病历和住院病历。 第二，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析，整理形成医疗活动记录的行为。 第三。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写基本要求 第四，住院病历应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，（我院要求只能用蓝黑墨水书写） 需复写的病历资料（如诊断证明）应用蓝或者黑色油水笔书写 计算机打印病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本规范 第五，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用英文名称书写；度量衡单位用我国法定的计量单位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等 第六，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确。语句通顺，标点正确。 病历书写基本要求 第七，书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原字迹清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得用其