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小全讲谈 PBL  王先生今年43岁。8年前曾因肝区不适伴黄疸诊断为急性乙型肝炎，经治疗后缓解，但多年来经常转氨酶升高，治疗后可恢复正常。近一年来总是觉得食欲缺乏、腹胀，偶尔有双下肢水肿和牙龈出血、大便稀溏。今天中午进食后自觉恶心，后呕出鲜红色液体约400ml，行了详细的查体：T 37.0℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 104/76mmHg，贫血貌，巩膜轻度黄染，颈前可见三个蜘蛛痣，肝掌，心肺（—），腹膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。  王先生今年43岁。8年前曾因肝区不适伴黄疸诊断为急性乙型肝炎，经治疗后缓解，但多年来经常转氨酶升高，治疗后可恢复正常。近一年来总是觉得食欲缺乏、腹胀，偶尔有双下肢水肿和牙龈出血、大便稀溏。今天中午进食后自觉恶心，后呕出鲜红色液体约400ml，行了详细的查体：T 37.0℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 104/76mmHg，贫血貌，巩膜轻度黄染，颈前可见三个蜘蛛痣，肝掌，心肺（—），腹膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。 肝脏解剖 肝小叶 急性乙肝： 人体近期感染乙肝病毒，引起机体的免疫应答，应答的过程往往会造成肝细胞损伤和破坏，损伤和破坏就会引起肝组织发炎，导致一系列症状和肝功能检查异常，这种新近发生的由于乙肝病毒感染引起的肝组织发炎的病变就是急性病毒型乙型肝炎，简称急性乙肝 黄疸前期：多缓慢起病，发热轻或多无发热常出现关节痛、皮疹。常见症状有乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、有时腹痛、腹泻。本期平均持续5-7天。 黄疸期：发热消退，自觉症状稍减轻，巩膜及皮肤出现黄疸，数日至3周内达到高峰。尿色深黄可出现一过性粪便变浅。肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。本期持续2-6天。 恢复期：患者黄疸逐渐减轻、消退，大便颜色恢复正常，皮肤瘙痒消失，食欲好转，体力恢复，消化道症状减轻，黄疸消退，肝功能恢复正常，本期一般为1-2个月。 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由与各种原因导致的肝细胞变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。晚期临床上可出现门脉高压和肝功能障碍。 肝硬化 1.病毒性肝炎 2.酒精中毒 3.营养障碍4.工业毒物或药物 病因 （1）全身症状　乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。（2）消化道症状　食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。（3）出血倾向及贫血　齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。（4）内分泌障碍　蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。（5）低蛋白血症　双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。（6）门脉高压　腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张 第二幕 朱医生为王先生做了相关辅助检查：血常规Hb 76g/L, WBC 3.6x109/L,PLT 60 x109/L,生化ALT 106U/L,AST 80 U/L,TP 68g/L, A 31克，G 37g,乙肝三系示HBsAg(+), HBeAg(+), AFP230μg/L。B超示：肝脏缩小，形态失常，肝裂增宽，肝被膜呈锯齿状，回声粗，肝前水3cm,门脉增宽，脾增大，脾静脉增宽，中度腹水。根据检查结果，朱医生给予止血，利尿，预防感染及对症支持治疗，情况稍稳定后行内镜检查示胃底食管静脉曲张并行套扎止血，并抽取腹水送检，检验结果为中间型。 第三幕 王先生在入院后第三天再次呕血，量较多，后出现精神异常，昏迷，查体有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阳性，急查血氨升高，给予止血、支链氨基酸、鼻饲乳果糖、生理盐水灌肠等治疗，患者一直昏迷未苏醒 * 第一幕 第一幕 大体结构： 乙型肝炎分期 临床病理联系 *