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创建全民健康生活方式 示范单位 台 账 资 料 单位 二〇一 年度 目 录 一、组织管理 创建全民健康生活方式示范单位申报表 创建工作相关文件（含创建健康生活方式的激励机制） 创建领导小组 单位发展规划（含创建活动方案） 创建工作实施方案（包含资金保障、职责分工、考核和奖惩） 相关制度（如工间操制度、健身制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结 创建标准培训（通知、签到、记录、照片） 考核表 二、健康政策 1.身体活动政策（推广“一二一”活动资料和可按工间操资料模板） 2.控烟政策（可按创建无烟单位资料模板） 3.膳食营养政策 三、支持性环境 1.健康指标自助检测：（可按模板资料） 2.健康场所（含丹阳市健身场所统计表和照片） 3.健康宣传设施（含健康宣传设施记录表） 4.职工健康体检与健康管理（可按健康体检与健康管理资料模板） 三、创建活动 宣传材料和支持工具发放记录表 丹阳市健康教育活动记录表 健身或运动团队活动（含丹阳市群众性健身活动团体统计表、照片和活动记录） 附：江苏省创建全民健康生活方式示范单位评估标准（试行）和全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期） 全民健康生活方式行动示范单位申报表 申报单位： 报时间： 年 月 日 单位地址 邮政编码 法定代表人 职工人数 联系人 联系电话 电子邮箱 示范 单位 建设 情况 自评 结果 单位 意见 盖章 二〇 年 月 日 注：1、单位分类：1 行政机关 2 事业单位 3 国有企业 4 私营企业；2、此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。 创建领导小组（插入照片） （以单位正式下发文件为准） 单位发展规划 （含创建活动方案） 创建工作实施方案 （以单位正式下发文件为准） 创建相关制度 年度创建工作计划 年度创建工作总结 丹阳市健身场所统计表 社区名称 健身场所地点 建成时间 面积（㎡） 器材种类和数量 使用情况 备注 注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。 丹阳市健康教育活动室统计表 社区名称 活动室地点 建成时间 面积（㎡） 设施种类和数量 使用情况 备注 注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。 健康宣传设施记录表 主办单位 期数 日期 主 题 宣传设施主要内容 宣传设施照片、小样资料粘贴 注：1.每一期健康宣传栏或橱窗（至少2块）记录一页。2.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。3. 展示支持工具、食物能量模型和健康小贴士内容各记录一页。 宣传资料/支持工具发放登记表 宣传资料名称 领取数量 领取人签名 日期 注：1.发放“健康一二一”等健康生活方式宣传材料和支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。2.宣传材料每年3种以上，支持工具发放率100%、使用率≥60%。 丹阳市健康教育活动记录表 单位名称： 负责人： 活动主题： 活动时间： 活动地点： 参加人数： 活动情况： 记录照片： 说明：1.每次活动记录一页，并将通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展至少2次健康生活方式相关知识讲座、至少1次健康膳食知识竞赛和至少4次职工广泛参与的群体性健身活动（爬山、体育比赛、运动会等）。 丹阳市群