手足口病神经系统并发症的诊治之我见汇总.ppt

概 述 手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒感染引起的传染病，其中柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型（EV71）是导致此疾病的主要病原 各种病原引起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但EV71病毒具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状 由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高 概 述 因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS并发症；使患儿得以早期治疗，改善预后 卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用 HFMD的临床分期 HFMD的临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期 第1期（手足口出疹期）： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹） 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈 HFMD的临床分期 第2期（神经系统受累期）： 少数病例可出现CNS损害，多发生在病程1～5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹，AFP）（NS并发症的常见类型）的症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈 HFMD的临床分期 第3期（心肺功能衰竭前期）： 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键 HFMD的临床分期 第4期（心肺功能衰竭期）： 多发生在病程5天内，年龄以0～3岁为主 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 HFMD的临床分期 第5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 重症病例的早期识别 重症病例的早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期 重症病例早期识别 下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 重症病例早期识别 下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140～150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒） 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 重症病例早期识别 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 治疗要点 治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施 治疗要点 第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊 治疗要点 第2期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 适当控制液体入量 对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程