4.6梁艳娥：心肺交互作用的概念进展解说.ppt

心肺交互作用的 概念进展 梁艳娥 2010.4.6 一· 胸内压变化对循环生理的影响  1. 对静脉回流和右心功能的影响 ■ 右房压力（Right atrium pressure, PRA） 直接受到胸内压的影响。 ■ 腹腔压力直接受到膈肌下降的影响， ■ 外周静脉压受大气压的影响。 1. 对静脉回流和右心功能的影响 吸气相时，PRA下降。 腹腔内压力则因为膈肌的下降而升高。 外周静脉压在整个呼吸周期中相对恒定。 1. 对静脉回流和右心功能的影响 体静脉的回流依赖于胸腔外静脉 和右房的压力差。 前者是驱动力而后者则是阻力， 决定了心输出量。 1. 对静脉回流和右心功能的影响 自然呼吸（或真正意义上的负压通气） 时，压力差增大，利于静脉回流，右 室前负荷和每搏量都增加 。 1. 对静脉回流和右心功能的影响 正压通气时，PRA增高导致静脉 回流减少，右室前负荷和心输出 量也相应减少。 1. 对静脉回流和右心功能的影响 PEEP的应用使胸内压在呼吸相时也不能 恢复至大气压，从而使回心血量在整个呼 吸周期均减少，可能使心输出量下降。 2. 对左心系统的影响 左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压（transmural pressure，Ptm），即左心室 内压力与心室周围压力之差，可以用下 述公式表达： Ptm＝左心室内压力(即外周动脉血压)－心室 周围压力(Ppl) 2. 对左心系统的影响 自主呼吸吸气相时，胸内压和动脉血压下降。 但胸内压下降的幅度大于动脉压，左心室的跨壁压增加，左心室后负荷增加，不影响正常心脏的血液动力学。 2. 对左心系统的影响 在气道狭窄或小气道痉挛时，呼吸肌作功增加，胸内负压增大，左心室后负荷显著增加，易造成左心室功能不全，甚至左心室功能衰竭。 机械通气可改善胸内负压的增加，降低左心室后负荷，从而改善左心室功能。 2. 对左心系统的影响 正在机械通气的左心室功能不全的患者， 若过早撤机，左心室后负荷增加致左心 室功能失代偿，使撤机失败。 二· 肺容量变化对循环生理的影响  1. 肺容量变化对右心后负荷的影响 PVR是右室后负荷的决定因素 PVR直接受到肺容量的影响。 全肺阻力取决于肺血管两部分的平衡： 肺泡毛细血管和肺泡外毛细血管。 1. 肺容量变化对右心后负荷的影响 当肺容积超过FRC时，由于肺泡的膨胀， 肺泡毛细血管受压。 1. 肺容量变化对右心后负荷的影响 当肺容量从FRC向功能残气量减少时，可以发生两种情况： （一）肺泡外毛细血管变得扭曲甚至塌陷。 （二）肺容量很小时，终末气道塌陷可能 导致肺泡缺氧，当肺泡内氧分压低于 60mmHg时，将发生低氧导致的肺血管收缩，PVR也将增加，这一点可能更重要。 1. 肺容量变化对右心后负荷的影响 正常的心肺系统，接近FRC的通气而PEEP小于10cmH2O时，通常不会发生具有临床意义的右室前负荷的改变。 在哮喘、肺梗阻疾病的病人或已经有肺动脉高压的患者当中，这种情况就会发生很大的改变，很小的肺容量的改变将使肺阻力急剧上升，对血流动力学造成影响。 2. 心室的相互依赖： ——右心系统对左心系统的影响 机械通气时压力和容量的改变对循环生理的影响不是孤立的，一个心室的充盈会直接影响另一个心室的功能。 一些研究显示，自主呼吸时右室容量的增加导致了左室的顺应性下降，影响了左室的充盈。 2. 心室的相互依赖： 心包填塞或缩窄性心包炎的病人，心室的 相互依赖可能是导致奇脉的主要原因。 这一效应在胸内负压增加或快速扩容充盈 右室时将更加明显，相反的，应用PEEP对 这些病人有利。 3. 对自律性的影响 潮气量变化导致自动反应可能导致窦性心律失常。 自主呼吸吸气相时，由于迷走神经反射刺激的减弱可能导致心率增加，在呼气时相反。 当肺过度扩张或潮气量过大时，迷走反射过强导致心律下降,和小动脉的扩张。 4. 对心脏的机械压迫 肺容量增加时，肺将推向心脏、胸壁和膈肌，胸壁向外扩张，膈肌下降，心脏、心包甚至冠状动脉都将受到肺的压迫。 肺过度扩张时，心室的充盈受到压迫，产生类