康复医学科病历书写规范分析.pptVIP

康复病历书写规范与质控 临邑县人民医院 康复医学科 李刚 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范化病历 粗化：把康复科作为一个专科进行规范； 细化：根据不同专业组的特点进行规范； —神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤?。 —骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） 。 —老年性/慢性病：涉及多个系统。 —儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。 困难之处 ?临床医学： 成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求； ?康复医学： 大科设置，相对专业组； 涉及面广，全科性质；规范化？ 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历