心律失常处理基层手册分析.doc

心律失常处理基层手册 ?作者：学协会　 心律失常多发于各种心血管疾病，但也可见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄、任何科室。 1 心律失常处理的总体原则 1.1 心律失常急性发作期首先应做什么？ 首先应识别和纠正血液动力学障碍。 血液动力学障碍定义：因心律失常导致心输出量下降出 现下列情况：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性 缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤，治疗的 时效性强，不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性 质及机制等，需迅速终止或纠正心律失常。 1? 心律失常处理的总体原则 1.1 心律失常急性发作期首先应做什么？ ??? 首先应识别和纠正血液动力学障碍。 ??? 血液动力学障碍定义：因心律失常导致心输出量下降出现下列情况：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性 缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 ??? 伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤，治疗的 时效性强，不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性 质及机制等，需迅速终止或纠正心律失常。异位快速性心律 失常应尽早电复律。缓慢性心律失常应置入临时起搏器。如 不具备临时起搏置入条件，可应用提高心率的药物。待血液 动力学状态稳定后再进行心律失常的性质、发生机制、基础 疾病、诱发因素或心律失常本身的辨识和处理。 1.2 为什么处理心律失常时需了解患者有无器质性心脏病？ ??? 是否伴有器质性心脏病决定治疗策略和抗心律失常的治疗措施。其临床预后也不同。 ??? （1）治疗策略不同： ??? 对于器质性心脏病如心功能不全、急性冠状动脉综合征合并心律失常的患者治疗重点应放在基础心脏病的控制，随 着基础心脏病的控制和改善，有助于降低恶性心律失常的风 险及控制心律失常发作。 ??? 对于无明显器质性心脏病的患者可单纯处理心律失常本身。 ??? （2）抗心律失常的治疗措施： ??? c类抗心律失常药物，如普罗帕酮不能用于合并心功能不全、冠心病等严重器质性心脏病的患者。 ??? 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不能用于失代偿性收缩 功能不全的患者。?????胺碘酮、利多卡因、美西律可用于器质性心脏病患者。 ??? β受体阻滞剂用于猝死的一级预防及二级预防。 ??? 对于特发性室性、室上性快速性心律失常、离子通 道疾病或遗传性疾病等所致心律失常，急性期终止 心律失常后，应考虑射频消融、埋藏式体内除颤器(ICD）等介入治疗。 1.2? 临床预后不同：器质性心脏病无其是心力衰竭、缺血性心脏病患者出现室性心律失常提示预后不良。?1.3? 为什么处理心律失常之前需注意纠正诱发因素？ ??? 纠正诱发因素是控制心律失常的重要措施。 ??? 酸碱平衡及电解质的紊乱、药物过量或药物不良反应等 均可导致心律失常发生，纠正这些诱因可控制心律失常。如药物导致的QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速、严重 低钾血症诱发的恶性室性心律失常、严重酸中毒伴高钾血症 导致的缓慢性心律失常，纠正上述因素，心律失常即可得到 控制，无需抗心律失常药物或起搏治疗。 1.4? 心律失常处理时需了解哪些信息？ 1.4.1? 询问相关病史：既往是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族史，服药史，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常的可能原因及治疗情况。 1.4.2? 心电图及心电监测：了解心率快慢，心律是否规整，QRS波时限,QRS波群形态，QT间期是否延长或缩短（延长定义为校正的QTc间期≥470ms;缩短定义 为QTc≤330 ms~300ms),p波与QRs波是否相关。据此可大致确定心律失常的类型。 1.4.3? 处理快速性心律失常之前需了解基础传导功能状态，即平素是否存在心动过缓或传导阻滞、既往快速性心 律失常转复时是否存在长间歇或晕厥等情况，警惕慢快或快慢综合征。 1.4.4? 处理缓慢性心律失常之前需了解有否电解质酸碱平衡紊乱、急性心肌缺血、急性心肌损伤、服用药物、甲 状腺功能低下等可控性因素。 1.5? 心律失常急性发作期如何处理？ 1.5.1? 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍如心室颤动，或异位快速性心律失常如室上性心动过速、持续性室性心动过速等应采取措施终止心律失常。 1.5.2? 控制心室率：有些心律失常不容易立刻终止，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动会使血液动力学状 态恶化或伴有明显症状，通过控制心室率可稳定病情，缓解症状。 1.5.3? 预防复发：心律失常具有易反复发作的特点。需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。某些患者可能需服用口服抗心律失常药物、射频消融、ICD或起搏器等 治疗。 1.6? 在心律失常急性期的处理中，如何权衡抗心律失常治疗的疗效和风险？ ?