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附件 管理与持续改进考核评标准(附件1) 分值25分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、住院患者有适宜的诊疗计划 2分 抽查5-10份病历、重点考核本科前5位住院病种。检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。 1、? 住院病历按规范要求在24小时内完成 2、? 医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成 3、? 诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录 一份病历无诊疗计划扣1分 二、持续提高诊断、治疗质量 14分 抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。 3、、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到要求。 1、一份病历不达到考核要点要求扣1分 2、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分 3、临床用药管理一项不达到要求扣2分 4、临床用血管理一项达不到要求扣1分 三、加强运行病历监控与管理 5分 抽查5-10份病历，重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《广东省病历书写规范》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。 考核要点一项达不到要求扣0.5分 发现一份丙级病历全扣分. 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、规章制度执行情况 4分 现场考核并检查有关资料 1新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告等有关资料。 2、岗位职责实施情况：到病区检查科主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。 3、早会及交班制度执行情况：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料 4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本和药房配、发药等记录。 考核要点一项达不到要求扣1分 （五 ） 广东省医院手术科医疗质量管理与持续改进考评标准(附件2) 分值30分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 一、住院患者有适宜的诊疗计划 2分 抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。 1、住院病历按规范要求在24小时内完成。 2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成。 3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。 一份病历无诊疗计划扣1分 二、持续提高诊断、治疗质量 14分 抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。 1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。 2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。 3、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药, 尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 4、? 1、一份病历不达到考核要点要求扣1分 2、、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分。 3、临床用药管理一项不符、扣2分 4、临床用血管理一项会诊及时性扣1分。 三、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度 1分 抽查5-10份病历，检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料 考核要点一项达不到要求扣0.5分 考 核 内 容 分值 检 查 方 法 要 点 判 定 结 果 四、严格执行大中型手术前讨论制度 1分 抽查5-10份病历，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血、选择预防抗菌药等是否适当。 考核要点一项达不到要求扣0.5分 五、围术期病人的管理措施到位 3分 抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查麻醉记录、护理记录、手术记录是否规范，术前准备情况。了解手术中管理及术后处置是否符合规范。 ⑴术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术、麻醉同意书等，手术查对无误。 ⑵术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。