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脑梗死的治疗新进展 ——2014TISC会议后报告 内5科 李莎 对于脑梗死病人的内科治疗，各大研究及临床试验均认为肯定有效的几大措施： 一、溶栓 二、抗血小板聚集/抗凝 三、康复 四、营养 五、护理 六、二级预防 一、溶栓 A、溶栓适应症： 1、年龄18——80岁 2、临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30分钟以上且在治疗前无缓解。 NIHSS评分是否必须在4-24分之间才能溶栓？ 3、时间窗 rt-PA 静脉溶栓 4.5小时（I,B）， 3小时（I，A），尿激酶 6小时，后循环可延长至12小时，对于动脉溶栓，前循环发病6小时内，后循环可酌情延长至24小时内（发病时间被定义为患者能够被证实的最后正常时间）。对于口服华法林的患者，INR小于1.7，仍可在3小时内静脉溶栓。时间越早获益越多。 时间就是大脑，但有时候时间就是出血 ——溶栓前评估：1）头颅CT已排除颅内出血，且无大面积脑梗死早期征象或低密度影。血压控制 180/105mmHg。 2）CTA或MRA证实为责任大血管狭窄或闭塞。 脑高灌注综合征？ 溶栓后症状性颅内出血风险评分——SITS？ 半暗带 PWI-DWI？ SPECT 3）排除颅内动脉夹层 4）初步判定为动脉粥样硬化所至脑梗死 4、签知情同意书。 二、抗血小板聚集/抗凝 A、抗血小板聚集： 2010中国卒中/TIA二级预防指南推荐急性卒中抗血小板聚集治疗：1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性卒中患者发病后尽早予以口服阿司匹林（150-300mg/天）抗血小板聚集，急性期后可改为预防计量。2）溶栓治疗者应在溶栓24小时后开始使用。3）对于不能耐受阿司匹林的可选用氯吡格雷。 2014新进展： a、溶栓后脑梗死有出血转化的只要无症状加 重性颅内血肿，不影响抗血小板治疗。 b、部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益，脑梗死90天复发风险高达10-20%，其中近半在24小时内，90%在21天内。 1、TIA/轻型卒中 2、症状性颅内外动脉狭窄 3、发病机制是动脉源性栓塞 4、服用阿司匹林过程中发病 TIA/轻型卒中双抗 根据CHANCE研究结论及根据UP To Date上一篇文章 最新推荐： 对于亚洲高危TIA患者（ABCD2评分 4分）或轻型卒中患者（NIHSS评分 3分）推荐双抗而不是单抗。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后75mg/天）联合阿司匹林（首剂75-300mg，之后75-81mg/天）21天，之后氯吡格雷75mg/天*90天（B级证据，I类推荐），治疗应在发病24小时内进行。 症状性颅内外动脉狭窄双抗 主要是根据CARESS研究及CLAR研究方法及结果推荐：氯吡格雷首剂300mg，之后75mg/天联合阿司匹林75-160mg/天，治疗1周。 发病机制是动脉源性栓塞双抗 诊断：梗死灶符合栓塞特点（皮层、皮层下多发病灶） 机制：动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除障 碍 易损斑块证据：颅内外大动脉及主动脉弓 TCD：MES阳性 治疗：ASP+氯吡格雷1周 服用阿司匹林过程中发病双抗？ 处理措施：阿司匹林加量 加用氯吡格雷 换用氯吡格雷 B、房颤与抗凝 CHASD2评分 2分使用抗凝药物 CHA2-DS2-VASC评分 2分的需要使用抗凝药物。 CHA2-DS2-VASC评分 2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议 1.对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。 2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。 3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。 4.伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。 5.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。 6.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。 7.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。 8.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。 9.若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的