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自发性气胸临床综述2015-01-0417:30来源：丁香园作者：baofeichao字体大小-|+气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。该病发病率较高，在全球范围内影响着人类的健康，给社会带来严重的经济负担。如缺乏正确及时的处理，气胸亦可致命。来自英国布里斯托大学呼吸内科的Maskell教授等就气胸的发病情况、病因、诊断、治疗策略以及未来的发展方向进行综述。文章发表在近期的BMJ杂志上。气胸发病现状1991年至1995年间，英国每年因气胸就诊的男性为24/10万人，女性9.8/10万人，住院率男性为16.7/10万人，女性5.8/10万人。总体发病率指一定时期内特定人群新发生气胸的比率。按此计算，英国每年因气胸住院为8000人次，每人次因气胸住院的平均住院日为1周左右，故气胸消耗了整个国家约50000床日数的医疗资源，住院病人引起的经济负担达1365万英镑，美国每年用于气胸治疗的费用也高达1.3亿美元。气胸类型根据发病原因，气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性（医源性或其他）气胸。外伤性气胸不列为本综述讨论范围。根据有无基础肺疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性，两者在发病率、死亡率、症状轻重（发作时缺氧程度）、处理策略等方面有着明显的区别。尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人，但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。一个小样本的病例对照研究发现，27例非吸烟的原发性气胸患者中，81%在CT上可以看到肺气肿样的改变，而10例非吸烟的健康志愿者则均无此表现。由于存在基础肺疾病所致的心肺储备功能减少，继发性气胸的并发症发生率和死亡率均高于原发性气胸。张力性气胸常可危及生命，必须紧急抢救处理。张力性气胸患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气不能胸膜腔内积气不能呼出，致使胸膜腔内积气越积越多，内压持续升高，压迫腔静脉使之回流障碍，同时也影响心脏输出功能。临床上常需高浓度吸氧，锁骨中线第2肋间急诊穿刺减压，进一步安置胸腔闭式引流处理。由于张力性气胸影响血流动力学稳定，可危及生命，因此通常需要在影像学确诊之前作出紧急处理。张力性气胸的影像学表现为纵隔偏向健侧，部分患者由于患侧胸膜腔内压增高而出现患侧膈肌下陷、肋间隙增宽。诊断大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断，小部分气胸患者症状不明显，需要依靠影像学检查诊断。气胸大多数起病急，常表现为突发胸痛、胸闷气急、但也有部分患者症状缺如。继发性气胸由于存在基础肺疾病，较原发性气胸患者症状明显或程度更重。气胸体征主要表现为呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失。低血压和心动过速提示可能存在张力性气胸。大部分患者可通过标准吸气相胸片确诊，因胸透不能提高气胸诊断准确率，故不推荐常规使用胸透检查。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消失，线内则为压缩的肺组织（图1）。图1.重度COPD患者突发呼吸困难，胸片示右侧大量继发性气胸，白色箭头标记处为脏层胸膜包绕塌陷的肺组织。仰卧位胸片气胸线往往表现不明显，需要积气量较大才能看到，而深沟征则可能是仰卧位时的唯一气胸征象，表现为胸膜积气导致肋膈角加大加深。CT对于诊断气胸特异性和敏感性均较高，特别是诊断气胸合并其他复杂肺部病变，如余肺组织与壁层胸膜粘连形成的局限性气胸时，也可以简化影像学引导下的胸膜腔穿刺。CT能够鉴别巨大肺大疱和气胸。巨大肺大疱多见于重度肺气肿患者，因肺大疱所在区域缺少肺纹理，影像学上可表现出类似于气胸的特征，但是胸片上肺大疱向周围膨胀，而气胸则呈胸外侧的透光带，气胸线与胸壁相平行。在CT上两者鉴别相对容易，可以避免对肺大疱患者抽气而引起气胸。病因1、原发性自发性气胸吸烟为原发性气胸的最主要致病因素，Stockholm的一项回顾性研究纳入了138例原发性气胸患者，以及15000例来自同一区域的健康人群。结果显示，88%的患者吸烟，与不吸烟者相比，女性吸烟者发生气胸的相对危险比（RelativeRisk）增加9倍，男性吸烟者则增加22倍。另外该研究显示，气胸发生率与吸烟量呈明显的剂量反应关系。由于大麻本身造成的肺实质损伤，以及吸大麻需要更多的屏气和瓦氏动作，因此吸大麻也可导致气胸发生。原发性气胸多见于瘦高体型的男性，可能由于瘦高体型男性的肺泡延伸到肺尖距离较远，导致肺泡壁较薄，因此容易导致气胸发生。气胸高有两个高发年龄段，原发性气胸多高发于15-34岁，而继发性气胸多见于50岁以上人群。2、继发性自发性气胸慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因，约57%的继发性气胸由COPD所致。随着COPD程度的加重，发生气胸的危险性也随之增加；约30%的继发性气胸患者FEV1低于1L。另外，哮喘、HIV所致的杰氏肺囊虫肺炎（Pneumocys