糖尿病的诊断与治疗论述.pptVIP

糖尿病的诊断与治疗 合肥市第三人民医院 余本富 问题 糖尿病的诊断标准？ 2型糖尿病的一线用药是什么？ 胰岛素治疗的缺点 糖尿病的流行病学 糖尿病的病理生理学 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的治疗原则 糖尿病的管理 糖尿病的药物治疗 糖尿病的手术治疗 糖尿病的流行病学 中国糖尿病人群数量占据全球的1/3，人数高达9240万 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5% 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 糖尿病的病理生理学 胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷 血糖升高为特征的代谢性疾病 β细胞问题是糖尿病的核心问题 β细胞问题是糖尿病的核心问题 一、分泌产物的异常：胰岛素原（proinsulin,PI） 在胰岛β细胞微粒体上合成的胰岛素原，由86个氨基酸所组成，在酶的作用下裂解，形成带有双链的胰岛素分子与一段连接肽。 二、胰岛素脉冲样分泌异常（pulsatile insulin secretion） （一）胰岛素脉冲样分泌模式 1.慢速脉冲（ultradian oscillation）模式：振幅大，周期长，为50～120min，主要介导外周组织对葡萄糖的利用； 2.快速脉冲（rapid pulses）模式：振幅小，周期短，为5～10min，在慢速脉冲基础上出现，主要抑制肝糖输出。空腹非糖尿病受试者中，胰岛素呈规则脉冲式分泌，每12～15min一次。 三、胰岛素双时相分泌异常 第一时相（快速分泌相） 1.当静脉注射葡萄糖时，β细胞在0.5～1.0min的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5～10min后减弱，即使静脉继续维持葡萄糖浓度也是如此，此称为第一时相； 2.口服葡萄糖是在糖负荷30min后出现分泌高峰，又称为早相分泌； 3. β细胞大约2%～3%的胰岛素在早期分泌相释放。 负荷后早期胰岛素分泌的重要生理意义为直接作用于肝脏，抑制肝糖输出。葡萄糖刺激引起胰岛素释放的同时，胰升糖素的释放通常受到抵制，也与降低肝糖输出有关。 第二时相（延迟分泌相） 1.第二时相是快速分泌相后出现的缓慢而持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30min左右，持续数小时，直至刺激消失。 2.第二时相释放的胰岛素约占β细胞储备胰岛素的20%。 早相胰岛素分泌减少是导致餐后高血糖和第二时相高胰岛素血症的重要环节，而餐后高血糖具有毒性作用，可加重胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷，使早期胰岛素分泌进一步受损。 静脉葡萄糖耐量试验中胰岛素分泌的示意图 四、胰岛β细胞量异常（ β-cell mass） （一）在正常状态下β细胞量的动态平衡 正常情况下胰岛β细胞量受到至少4个互相联系但又相对独立的机制调节，即β细胞复制、新生、凋亡和细胞体积的变化。在成年期的大部分时间里β细胞大小恒定，复制新生率与凋亡率保持平衡，β细胞量维持在最佳水平。老年期的β细胞凋亡略多于增殖。 β细胞新生的主要来源由胰腺导管表皮细胞分化增殖是目前肯定的。 多种物质如葡萄糖、生长激素、催乳素和胰高糖素样多肽I（GLP-1）等都可以影响β细胞的复制，其中以葡萄糖占主导地位。 （二）在生理病理状态下β细胞量的增或减 新生儿期β细胞复制、新生显著超过凋亡速度；儿童及青少年期复制、新生及凋亡速度均有下降；成年期， β细胞的寿命大约有60天，大多数情况下，每天约有0.5%的β细胞凋亡，可有复制和少数新生的β细胞补充。 肥胖人群中β细胞复制加速、肥大并有新生， 使β细胞量增多，代偿肥胖引起的代谢负荷以及相继出现的胰岛素抵抗。 糖尿病整个病理过程中， β细胞凋亡呈现持续增加的趋势。T1DM中， β细胞凋亡起着决定性作用，在其诊断时， β细胞量减少约75%，甚至90%以上。T2DM发病机制中， β细胞量减少和β细胞本身分泌功能减低可不同程度兼有。 （三）2型糖尿病患者β细胞凋亡增加，量减少的主要原因 1.高血糖对β细胞的毒性作用 慢性高血糖在3个不同阶段中，β细胞3种不同的状态： （1）葡萄糖失敏感：短期血糖水平升高引起的可逆性的 β细胞胞吐机制异常，是一种生理性的适应； （2）β细胞消耗：在较长期促分泌物质葡萄糖的作用下， β细胞内可释放的胰岛素池的耗竭； （3）高血糖慢性毒性作用：在长期高血糖作用下，对β细 胞功能的慢性、进行性的不可逆的损伤，包括β细胞 的凋亡和β细胞量的减少