农合医保资料.pptVIP

报销比例 1.城镇职工医保 市、区：起付线300元，报销比例90%（一个年度内第一、二次住院支付起付线） 2.城镇 居民医保 无起付线，报销比例70% 3.新农合 武陵区：起付线200元，报销比例85% 柳叶湖：起付线300元，报销比例75% 德 山：起付线100元，报销比例80% 均次费用 1.城镇职工医保 市：3000元 区：3300元 住院时间小于48小时或住院费用在800元以下的，不计算人次。 2.城镇居民医保 2500元 3.新农合 武陵区：3000元 柳叶湖：2600元 德 山：2700元 住院时间小于24小时或住院费用在500元以下的，不计算人次。 1—3月农合均次费用分析 2011、2012年1—3月农合费用分析 1—3月城居费用分析 药占比 城镇职工医保 市：57%（乙类药品占药品总费用60%） 区：55%（乙类药品占药品总费用60%） 城镇居民医保： 60% 新农合：60% 意外伤害的申报 1.城镇职工医保： 因病情需要住院时，必须由本人在当日向就诊医院住院科室、医院医保办提出申请。若病人本人因神志障碍等特殊情况不能提出申请时，必须由护送人（或接送人）提出申请。遇节假日（以医院放假时间为准）须在医院医保办恢复上班的第一个工作日内完成申报，超过规定时间的申报和非本人和护送或接送人的申报均视为无效申报，不能视为意外伤害进入医保范畴。 意外伤害申请单填写签名后任何人不得涂改，涂改的材料视为无效，不能申报。若涉及提供虚假资料的，其住院费用不予报销，并追究相关责任人。 意外伤害住院费用最高支付标准为一年内统筹基金支付3万元，超额部分不予支付。 特检阳性率 医保、城居、农合：75% 请注意： 1.特检阳性率以后每月统计，根据《医疗保险质量管理办法》予以扣款。 2.特检特治请管床医生及时填写申请单，未及时填写的，每人次扣款50元。 3.输血、白蛋白必须填写特检特治申请单。输血费每月凭特检审批单从药品费用中扣除。 自费药品和自费检查项目 不论哪种医疗保险的病人，所有自费药品和自费项目，病历中必须留存病人（或家属）签字同意的保外项目自费单。 报销资料 城镇职工医保： 医保IC卡和基本医疗保险本 城镇居民医保： 基本医疗保险本、患者身份（户口本）证复印件 新农合： 基本医疗保险本和患者身份证(户口本）复印件，生育加收准生证和出生证复印件 查房 参保患者应24小时在院，有事须请假者，须有当班护士或经治医师签字同意的请假条，住院期间只能请假一次，确因特殊情况需要再次请假者，须经所在科室科主任签字同意。如查房发现不在床且未办理请假手续的，视同挂床住院。扣款如下： 医保：3000元/人次 农合：200元/人次 医院医保办不定时不定期的下科室查房，发现不在床且办理请假手续的，扣除管床医生50元/人次。（一级护理病人不能请假） 重复住院 城镇职工医保：同种疾病同一医院再住院时间不得少于28天（急诊入院和正常转院） 城镇居民医保参照职工医保执行 新农合：同种疾病同一医院再入院时间不得少于15天。 2012年1—3月重复住院42人次， 出院带药 城镇职工医保：一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。不可带针剂出院，且带药总金额不得超过300元。 城居：参照职工医保执行。 新农合：一般急性疾病出院带药不超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。不可带针剂出院，且带药总金额不得超过200元。 工作中需注意的问题 1.病人入院时管床医生一定要核对病人姓名和身份证（户口本）一致。如有冒名顶替者，一经发现，其住院费用不予报销，由此产生的后果由科室承担。 2.病人住院期间外出检查，请管床医生及时填写申请单。科室每天打印一日清单交病人，包括出院当天。 3.病人出院流程：管床医生开具医嘱和出院证交主班护士→核对病历与费用→无误后点击结算→出院证交病人或家属去住院收费处结账报销。（科室点击结算后不能随意更改费用，由此造成的后果由科室承担） * * 2012年医疗保险政策调整 科室 人次 总费用 可报费用 可报比 药品费用 药占比 均次费用 内科 279 944155 905123 96% 583354 62% 3384 内二 111 385739 364962 95% 221811 58% 3457 外科 89 392129 362859 93% 193991 49% 4406 骨科 73 198608 190568 96% 91054 46% 2720 五官 49 100157 95015 95% 29723 30% 2044 妇产科