透析患者心血管疾病的临床实践指南论述.ppt

透析患者心血管疾病的临床实践指南 背 景 心血管疾病已成为长期透析患者的主要并发病和致死原因，这一人群的心血管疾病患病率及死亡率明显高于普通人群。 目前透析患者心血管疾病治疗还不尽人意，因为该类心血管疾病患者治疗的有效性仍缺乏足够循证医学证据，并未引起所有医生的重视。 尽管目前普通人群中心血管疾病的治疗有了显著的进步，但由于慢性肾脏病(CKD)5期患者合并心血管疾病在类型、分布、死亡率及病理生理上的不同，使得普通人群适用的诊治措施需谨慎用于透析患者。 背 景 K/DOQI工作组的专家们回顾了近年来有关透析患者心血管疾病治疗的文献资料，整理形成了透析患者心血管疾病的临床实践指南（Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients）。 指南适用于长期透析治疗的成年患者以及18岁以下的儿童或青少年透析患者，以加强透析患者心血管疾病的评估、 诊断和治疗， 帮助医生选择更好的治疗方案。 心血管疾病评估和治疗 危险因子干预 指南1 评估成人和小儿患者心血管疾病 心血管疾病包括冠状动脉疾病、急性冠脉综合征、慢性冠脉病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常、体外除颤、脑血管病和外周血管病。 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状都需要评估心血管疾病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子；患者在达到干体重后，应行一次超声心动图检查，此后每3年检查1次。 儿童在开始透析，达到干体重时应使用超声心动图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢异常和高血压等传统心血管危险因子。 指南2 冠状动脉疾病(CAD) 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始后每年行心电图检查。还需要包括运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影像检查适用于高风险透析者。 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状动脉介入治疗。 注意事项：血管造影时尽量使用最小剂量造影剂， 以防容量超负荷；应使用等渗造影剂；有残余肾功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保护残余肾功能；碳酸氢钠和水化作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心脏充盈压，可增加透析患者风险。 指南2 冠状动脉疾病(CAD) 指南3 急性冠脉综合征(ACS) 合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，但应注意肾功能衰竭对药物代谢的影响。 透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子。 透析治疗时应预防低血压的发生。 使用阿司匹林、β- 阻滞剂、ACEI和溶栓剂治疗透析患者ACS有效，可改善透析患者心肌梗死的预后。 透析患者出现ST段抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如果可能应行急诊PCI。 PCI治疗中，透析患者使用抗血栓和抗血小板药物可能增加出血风险。比伐卢定直接抑制凝血酶,为首选。当需要使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂时， 阿昔单抗和替罗非班应优先考虑，前者不需要调整剂量。 指南4 慢性冠脉病 药物治疗：阿司匹林、β-阻滞剂、硝酸甘油、ACEI或ARB、以及必要时应用CCB等。 注意事项： 维持血流动力学稳定、保持干体重（定期、重新评估）； 维持血红蛋白水平与K/DOQI指南推荐目标值一致； 据药物是否经肾脏排泄或透析清除来调整剂量，可考虑夜间给药； 对有足够残余肾功能的患者使用袢利尿剂以增加尿量； 血容量不足下使用硝酸盐类药物可增加低血压的风险； 有阻塞性冠状动脉病变时，选用PCI或CABG进行血管重建；冠状动脉放置支架后、稳定的CAD透析患者应长期使用氯吡格雷；阿司匹林无禁忌时都应使用。 指南5 心脏瓣膜病(VHD) 超声心动图检查前应达到干体重；腹膜透析患者应放空腹膜透析液。 有中到重度主动脉狭窄 (主动脉瓣≤1.0cm2)没有临床症状并准备肾移植的透析患者，每12个月应进行1次超声心动图检查；患者出现新症状应行超声心动图检查,重新评估VHD严重程度。 治疗应遵循ACC/AHA关于心脏瓣膜病患者处理的建议。机械或生物瓣膜均可用于替代治疗。 指南6 心肌病(收缩或舒张功能障碍) 评估： 评估透析患者是否存在心肌病应采用超声心动图检查； 透析患者达到干体重后应行超声心动图检查，此后每36个月复查1次； 如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、反复出现透析中低血压、心血管事件或考虑肾移植需重新评估； 当LVEF＜40%，应评估有无CAD； 具有CAD高风险的患者即使应激影像学检查结果阴性，也宜选择冠状动脉血管造影。 指南6 心肌病(收缩或舒张功能障碍) 治疗：与非透析人群相似 卡维地络治疗透析患者心