透析与药物论述.ppt

举例说明(四） 时间 HDF前 HDF后 清除率 神志变化 μg/ml μg/ml 第一天 126.6 65.4 48.3 % 深昏迷、烦躁 第二天 56.0 8.4 85.0% 清醒 第三天 10.7 3.4 68.2% 清醒 问 题 头孢他啶在肾衰时，“正常剂量”治疗导致“药物过量”，经HD或HDF治疗后“药物过量症状”好转。 问题：1）头孢他啶在肾衰竭时，是否减量？ 2)在HD或HDF或CVVH后，是否可以恢复正常剂量？ 3）在无肾衰进行CVVH时，是否增加药物剂量？ 答案： 1）头孢他啶（经肾清除率= 84%－87% ，30%)，肾衰竭后应该减量！ 2）在HD或HDF或CVVH后，应该回复部分剂量（分布容积Vd 相对小；血浆蛋白结合率80%，分子量小） 3）在无肾衰进行CVVH时，应该在标准剂量基础上适度加量 Thanks 血液透析与药物Hemodialysis and drug administration 案例 老年人、疑诊脑血管意外 并发肺部感染和急性肾衰竭 头孢他啶（2g*Bid) 表现为抽搐、昏迷、烦躁等神经性症状 案例 正常标准对照 HDF后 HDF前 在日常临床工作中，对药物浓度监测是不现实的 此案能否避免？ 概 述 药物→肝脏 药物→肾脏 概 述 肾功能衰竭时，药物有没有必要调整？ 肾功能衰竭时，药物如何调整？ 哪些药物需要调整？哪些药物不需要调整？ 透析后，药物如何重新调整？ 对药物清除的影响因素 药物的清除途径 药物分布容积 蛋白结合率 药物分子量及电荷 透析膜/滤膜的性质 药物的清除途径（一） 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT 药物的清除途径（二） 在正常人体模型，药物主要经肾脏清除——肾清除百分比30% 药物主要经肾脏清除(30%),患者出现肾衰或血透时,该药物必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％ 药物的分布容积 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大（0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。 提示：脂溶性高——分布容积高（Vd0.7)——清除率低 脂溶性低——分布容积低（Vd0.7）——清除率高 组织 19克 血浆 1克 分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度 分布容积 大 血液净化清除效果差 脂溶性高的药物（地高辛），组织内量多，血中量少， 分布容积大，血透清除效果差 组织 1克 血浆 19克 分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度 分布容积 小 水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好 血液净化清除效果差 分子量、电荷及蛋白结合率（一） 药物分子量、电荷及蛋白结合率对药物的清除有影响 其中，药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 概念：当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于1500道尔顿，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。 力量 血液侧 对流方式（血滤） 血液侧 弥散方式（血透） 透析液 分子量、电荷及蛋白结合率（二） 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。 概念：尽管庆大霉素与蛋白质结合率低，但由于其携带