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人民医院病例分析 七 人民医院病例分析 来源： 刘欣的日志 例一 主诉：女性，55岁，发热伴咳嗽４天． 现病史：患者４天前淋雨受凉后，出现寒战，体温高达39.5℃，伴咳嗽，咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊应用退热，止咳药后，体温仍高，波动在38~40 ℃。 体格检查：T 38.6 ℃，P 95次/分 ，R 20次/分，BP 121/82mmHg 神志清，精神差，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽结膜充血，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，左上肺叩浊音，触觉语颤增强，可闻及湿性罗音。心界不大，心率95次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及。 辅助检查：血红蛋白（Hb）130g/L，白细胞11.7×10/L，中性粒细胞（N）占79%，嗜酸性粒细胞（E）占1 % ，淋巴细胞（L）占20%，尿常规（-）大便常规（-） ? 分析1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌肺炎) (2)诊断依据 ①发病前有受凉的诱因。 ②发病急，有寒战，高热等全身症状；有咳嗽，咳白粘痰等呼吸道症状。 ③左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音。 ④化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。 2.鉴别诊断（5分） ①其他类型肺炎 干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。 ②急性肺脓肿 ③肺癌 3.进一步检查（4） ① X线胸片 ②痰培养+药敏试验。 4.治疗原则（3） ①抗细菌治疗 应用抗生素控制感染 ②对症治疗 退热，止咳，促进排痰。 ③营养支持治疗。 例2 主诉：男性，55岁，咳嗽，咳痰1月，加重伴痰中带血2周。 现病史：一月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳痰，起初为少量粘液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸，胸痛，无腹胀，腹泻等。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，治疗效果欠佳。为进一步诊治来我院。患者发病来，体重下降约3公斤。既往有30年吸烟史，25支/日，否认疫区接触史，无药物过敏史。 辅助检查：Hb 86g/L,WBC 14.5×10*9/L，CT示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。 分析： 1、诊断及诊断依据 （1）诊断 肺癌（右下肺，中心型）并感染。 (2)诊断依据 ①有咳嗽、咳痰，痰中带血，体重下降等典型症状。 ②有长期、大量吸烟史，且患者年龄较大。 ③有右下肺呼吸音低，叩浊音体征。 ④CT示右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向墙内突起。 ⑤咳脓痰，伴发热，血白细胞计数升高 2.鉴别诊断(5分) ①肺结核球。 ②肺炎球菌肺炎。 ③肺部其他肿瘤等。 3 .进一步检查(4分) ①痰细胞学 检查。 ②支气管镜活检。 4 .治疗原则(3分) 首选手术治疗，可行肺叶或一侧全肺切除术，术后联合放射疗法和药物疗法以。 例3 主诉：男性，27岁，间断低热、乏力、咳嗽2个月。 现病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38 ℃，乏力盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素效果不明显。既往体健，无结合接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 体检：T 37.6 ℃ P 79次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。 辅助检查：血常规：Hb 125g/L，WBC8X10*9/L.胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。 分析： 1.诊断依据（8分） （1）诊断 右上肺浸润性肺结核。 （2）诊断依据 ①有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 ②有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。 ③有右上肺呼吸音粗的肺部体征。 ④胸片示右上肺絮状影，边缘模糊。 2.鉴别诊断（5分） ①肺炎（肺炎球菌肺炎）。 ②肺癌（中心型肺癌)。 例4 主诉：男性，40岁， 渐进性活动后呼吸困难3年，下肢浮肿2个月。 现病史：3年前，劳动时突感心悸，气短，胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短，胸闷，夜间有憋醒，无心前区痛 。2个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。20余年前发现血压高（160/105mmHg），未经任何治疗；无结核，肝炎病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，20支/日，不饮酒。 查体：T37.1 ℃ ，P94次/分，R20次/分，Bp160/95mmHg，神清，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静