压疮的分期与描述ly分解.ppt

* Ⅲ期压疮 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 压疮的分期 Ⅳ期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 Ⅳ期压疮 进一步描述（补充说明）： 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 压疮的分期 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 不明确分期(Unstageable) 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 压疮的描述 一 压疮的测量 二 压疮的描述内容 一 压疮的测量 1.创面的测量： 两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处 记录为长X宽 三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深? 一 压疮的测量 潜行、窦道的测量 用顺时针方向记录，如7～9点间4cm潜行。 二 压疮的描述内容 压疮的部位 压疮分期 压疮的组织形态 压疮的局部情况 伤口的一般性描述 伤口的观察 7.局部疼痛 8.伤口周围皮肤情况 二 压疮的描述内容 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位 坐位 肩胛骨 足趾 足跟 肘部 坐骨结节 压疮的好发部位 2 压疮的分期 3 压疮的组织形态 1.完整的皮肤（有无变色） 2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/破裂的水泡、浅溃疡） 3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露 （深、浅溃疡） 4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露 （深、浅溃疡） 5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂 （溃疡深？浅？深度？） 4 压疮的局部情况 压疮的局部情况 观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃伤口） 5 伤口的一般性描述 伤口的部位、形状、 颜色、范围及深度，如骶 尾部、不规则形、黑黄红 混合型伤口、范围 15cm×15cm×4cm 6 伤口的观察 伤口的观察： ⑴伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用％描述） ⑵渗出液：性质、颜色、量 ⑶压疮基底组织性状 ： 6 伤口的观察 (1)伤口的分类 黑色：干燥型伤口 黄色：潮湿型伤口 红色：肉芽型伤口 粉色：表皮化伤口 其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多 以伤口基底颜色分类：黑色伤口 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或硬的结痂 棕 灰 黑色 焦痂：黑色坏死组织、表面 干燥、皮革样坚韧的结痂 以伤口基底颜色分类：黄色伤口 存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 在常见在感染伤口中看到 以伤口基底颜色分类：红色伤口 炎症期、增生期或成熟期 暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织为 牛肉红，闪亮、有坚实的 圆卵石样的外观 以伤口基底颜色分类：粉色伤口 表皮化伤口 伤口表面被一层粉红色 的表皮细胞覆盖 伤口已经基本愈合 6 伤口的观察 （2）伤口渗出液的描述 性状（血性、浆液性、脓性） 颜色（黑色、红色、黄色、绿色等） 气味（腥臭、恶臭、腐臭） 量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5－10ml为中量，大于10ml为大量。 6 伤口的观察 （3）压疮基底组织性状 坏死组织:失去活力的腐肉或焦痂。 肉芽组织 健康：牛肉样鲜红柔软发亮。 血流不足：淡红色、淡白或白灰色。? 过长：高出皮肤平面。? 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 7 局部疼痛 局部疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。 8.伤口周围皮肤情况 红斑、苍白、水肿 坏死、浸渍、色素沉着 ? 实例 骶尾部Ⅳ期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm，无渗液，局部疼痛，伤口周围的皮肤苍白 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）欧洲压疮顾问小组 * * .7.1 坏死 : 腐肉或痂，失去活力。 ? 2.7.2 肉芽 ? 健康：牛肉样鲜