机械通气的撤离.许敏解答.ppt

机械通气及撤离 友谊医院重症医学科 许敏 机械通气的生理与临床目标 机械通气的生理目标 ： （一）改善或维持动脉氧合 （二）支持肺泡通气 （三）维持或增加肺容积 （四）减少呼吸功 机械通气的生理与临床目标 临床目标主要包括： ①纠正低氧血症，通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧； ②纠正急性呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平； ③缓解呼吸窘迫，缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫； ④防止或改善肺不张； ⑤防止或改善呼吸肌疲劳； ⑥保证镇静和肌松剂使用的安全性； ⑦减少全身和心肌氧耗； ⑧降低颅内压，通过控制性的过度通气，降低颅内压； ⑨促进胸壁的稳定，胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。 适应证 1．通气异常。常见以下情况： （1）呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性、结构异常和格林巴利综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良等神经肌肉疾病。 （2）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病等。 （3）气道阻力增加和/或阻塞。如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 2．氧合异常。常见以下情况： （1）顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征。 （2）需要呼气末气道正压。 （3）呼吸功明显增加。 3．需要使用镇静剂和/或肌松剂。 4．需要降低全身或心肌氧耗。 5．需要适当过度通气降低颅内压。 6．需要肺复张，防止肺不张。 禁忌证 对于这些特殊情况，可归结为机械通气的相对禁忌证，以提醒临床医师采取适当的处理手段。这类疾病主要包括： 1．张力性气胸或气胸 2．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 3．伴肺大疱的呼吸衰竭 4．严重心衰 并发症 （一）呼吸机相关肺损伤 （二）呼吸机相关肺炎 （三）氧中毒 （四）呼吸机相关的膈肌功能不全 呼吸机参数的设置 2 主要设置的参数 吸气触发（trigger） 潮气量（VT）/吸气压力（PI） 吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E） 压力上升时间（rise time/slope ） 峰流速（peak flow） 流速波形（flow waveforms） 呼气切换（cycle） 呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP） 呼吸频率（f） 吸气 触发 (trigger) 吸气阶段 (control) 呼气 切换 (cycle) 呼吸周期 呼气阶段 (baseline) 参数设置和调节的主要原则 维持基本通气和氧合 避免呼吸机相关并发症的发生 – – 呼吸机相关肺损伤（VALI） 循环抑制等 提高人机协调性 3 4 – 0.5~3 cmH2O 流量触发 – 0.5~5 L/min 吸气触发的设置 吸气触发过程 压力触发 5 （base flow） 流量触发机制 流量触发灵敏度 2 L/min 8 L/min 2 L/min 10L/min 基础气流 6 PT：压力触发 FT：流量触发 Am J Respir Crit Care Med , 1998, 157:135–143. 触发 延迟时间 触发功 7 流量触发与压力触发 流量触发能改善吸气触发 流量触发降低吸气触发做功 8 流量与压力触发的比较 流量触发 压力触发 9 压力和流量触发的共同缺点 均不能克服内源性PEEP对触发的影响 内源性PEEP=6 cmH2O 外源性PEEP=0 cmH2O 触发灵敏度=2 cmH2O 肺 泡 内 压 力 10 神经电活动触发（neural trigger） 克服内源性PEEP对触发的影响 改善人机协调 设置参数： – 膈肌电位：0.5~1.5 uv 11 吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置 吸气时间包括 – – 送气时间 吸气暂停时间 一般设置 Ti 0.8~1.2 秒 – I：E 1： 3 ~1：1.5 – Ti TE 吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E） 主要作用 – – 延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合 实施反比通气 缩短吸气时间，延长呼气时间 减轻气体陷闭 12 13 吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置 监测 – – – – 血氧饱和度 平均气道压 PEEPi 人机协调性 14 吸气时间长短的评估 短 正常 长 15 吸气时间长短的评估 吸气时间过长 pressure spike PCV 模式 16 3 T 4Sec 1 rise time 压力上升时间（rise time） 只见于压力目标型通气模式 是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间 20 Paw cmH2O PEEP 17 压力上升