急性腹膜炎解答.ppt

急性腹膜炎 教学内容 1、简述腹膜的解剖和生理； 2、重点讲述急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、检查诊断、鉴别诊断。 3、重点讲述腹膜炎治疗原则；手术与非手术适应症，两治疗的具体方案。 4、重点讲述腹腔脓肿病理生理、临床表现、检查诊断、鉴别诊断及治疗。 解剖生理概要 腹腔的概念：腹膜分壁腹膜及脏腹膜。腹膜腔分大小腹腔，即腹腔和网膜囊，由网膜孔相通。 腹膜的作用： 润滑作用;分泌、吸收液体；稀释毒素、减少刺激；使炎症局限、修复病变和损伤等 腹膜的神经支配： 壁腹膜受脊神经支配，定位准确； 脏腹膜受自主神经支配，定位较差。 急性弥漫性腹膜炎（概述） 定义：腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。 按病因可分为细菌性和非细菌性两类; 按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类; 按发病机制可分为原发性和继发性两类; 按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 原发性腹膜炎 常见病因： 血行播散－呼吸道及泌尿系感染。上行性感染－急性盆腔炎。直接扩散－泌尿系感染。透壁性感染－肝硬化腹水感染、肾病以及营养不良引起。 常见病菌：革兰氏阳性球菌如溶血性链球菌、肺炎双球菌、淋球菌。 继发性腹膜炎 常见病因： 1、急性阑尾炎穿孔2、胃十二指肠溃疡穿孔3、急性胆囊炎胆囊穿孔、肠破裂、膀胱破裂、4、急性胰腺炎5、女性生殖器化脓性感染6、急性绞窄性肠梗阻7、吻合口瘘等。 常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，依次为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌，均为混合感染。 急性腹膜炎的病理生理变化特点 急性腹膜炎结局： （1）病灶包裹→局限性腹膜炎→痊愈（2）病灶包裹→局限性腹膜炎→肠粘连→肠梗阻（3）病灶扩散→弥漫性腹膜炎→中毒性休克→死亡 急性弥漫性腹膜炎 临床表现 症状： 腹痛；恶心、呕吐；发热；脉搏增快；感染中毒症状； 体征：压痛、反跳痛、肌紧张，以原发病灶处明显； 辅助检查： 血常规腹部立卧位平片诊断性腹腔穿刺B超CT 诊断 重点鉴别是原发性腹膜炎或是继发性腹膜炎。１内科疾病：急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒；大叶性肺炎、胸膜炎。发热与腹痛的先后。２原发性腹膜炎：病原菌的鉴别。 治疗：非手术治疗 适应症：病情轻或病程长超过24小时，且腹部体征已减轻者。 方法： 半卧位， 禁食、胃肠减压， 纠正水、电解质紊乱， 使用抗生素， 能量支持， 补充维生素及微量元素。 治疗：手术治疗 适应症：①经非手术治疗6-8小时（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者；②腹腔原发病严重者；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。 方法 麻醉：取硬膜外麻醉或全身麻醉，切口：根据原发病灶的部位而定，以右旁正中切口为宜。原则：处理原发病灶，彻底清理腹腔，充分引流。术后：继续禁食、胃肠减压、补液抗炎、营养支持，并保持引流管的通畅。 急腹症 急腹症是一种以突然发生的严重腹痛为主，且常在24h之内的临床急诊情况。 可由外科、内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病引起，多数是常见病。其中，急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻最常见。 起病急，发展快 误诊发生率较高 仍有一定死亡率 急腹症常见原因 急性腹痛的机制 了解急性腹痛发生的机制，掌握其发生和变化的规律，有助于急腹症的诊断。 来自腹腔各脏器的生理性和病理性刺激，通过自主神经传入中枢神经系统。 内脏神经的传入纤维属自主神经系统，其神经末梢的感受体广泛存在于空腔脏器的腔壁和实质脏器的被膜之中。 腹壁及壁层腹膜的感觉通过躯体神经，即脊神经传入，和体表的感觉一样。 急性腹痛的机制 内脏的感觉和产生刺激的速度和时间有关。 突然受到一定强度的刺激远比缓慢受到渐进的刺激所产生的疼痛感觉为重。 胆道发生急性梗阻，压力骤然上升，尽管胆管尚无扩张，却产生剧烈疼痛，而慢性进行性胆道梗阻，虽然胆管已有明显扩张，但并不产生疼痛。 此外，疼痛的发生和疼痛阈的高低也有关系，有些情况特别是存在炎症时，疼痛阈降低，对疼痛更为敏感。 急性腹痛的分类：内脏痛 牵涉痛 躯体痛 (一)内脏痛 躯体神经未参与。 1．定位不明确 中线附近、深在的弥散性隐痛，定位模糊，但大致有节段性的区分； 2．慢痛、对张力及缺血敏感 对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝。对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏；