梁民琳=2014年培训新农合政策解读.ppt-黑龙江省卫生和计划生育.pptVIP

五、即时结报工作现状 信息平台情况 对接存在问题和困难 和国家的对接 控费及基金管理 一是在县域内实施“大额费用申报制”。 规定乡镇卫生院医疗费用超过1000元，县级医疗机构3000元必需向合管办报告。 省级在重特大疾病上也有体现。但并发症等治疗费用不能超过定点医疗机构对该种疾病承诺价格的50%。超出承诺费用的部分，由新农合和医疗机构共同承担，新农合承担45%，定点医疗机构承担25%，患者依旧按照重特大疾病70%的标准进行报销。超出50%承诺费用中，个人付费部分医疗机构同患者协商，并形成协议，有双方签字和画押。 经过批准，但费用又超出承诺价格50%以上的及未经批准的患者，超出的费用全部由定点医疗机构承担。 超费用处罚办法 在对承诺定点医疗机构每季度检查中，未经批准超出承诺价格及经过批准超出承诺价格50%以上的，其中，这样患者总数超过该医院收治新农合重特大疾病患者总量10%的，由省卫生厅农合办对承诺定点医疗机构按照所超费用1:1的比例进行罚款，严重者取消其新农合省级定点医疗机构资格。 二是支付方式改革：在支付方式改革中较为有效的是 单病种医疗总费用的最高限价 总额付费；适用于乡、村两级的门诊统筹费用和我们已经实施的一般诊疗费（国务院医改专家组的检查） 甘南实施的床日加单病种。富锦和林口的按次均费用 支付方式改革的要求。全部实施一种付费方式。其实那种支付方式都有缺点，只是从什么角度去看待。（佳木斯的改革） 三是公式和举报。举报较多，多数是个人之间的恩怨，用在报私仇。乡镇卫生院较多。有点像现在的打击腐败。农村居民造假骗保都是我们自己发现的。为此公示制有待进一步的改进，如农民的外伤。 四是专项检查：坚持“三级审核”制度。进药卖药，资金的去向等，今年是我们的工作重点。 五是信息系统建设 省内的即时结报 全国信息核查系统的联网 六是其他 大病的转诊 协议制度 追究骗保人责任：已经列入刑法。 黑名单制 国家会议精神 一、国家会议的相关精神 （一）新农合制度平稳运行。 一是2013年全国实际筹资水平达到370元（我省为354.2元）。全国当年基金使用率为97.8%（我省为98.7%），累计结余25.1%（我省为24.2%）。基金使用合理，支付方式改革覆盖地区超过80%。新农合信息化建设加快推进，20多个省份建立了省级信息管理平台，国家新农合信息平台已于9个省及部分大医疗机构进行了试点联通。 （一）新农合制度平稳运行 我省现阶段也正在同国家信息平台进行试点联接，国家已为我省配置了一台小型服务器，联接工作正在实施。二是，2012年，全国参合人口达到8.02亿，参合率为99%。门诊统筹普遍开展，住院实际报销比例达到56%（我省为51.7%），县、乡级实际报销比例分别达到63%和78%（我省为67.7%和84.9%）。 （二）2014年新农合重点工作任务。 一是提高新农合筹资标准和保障水平。2014年，各级政府对新农合的补助标准提高到320元，农民个人缴费水平同步提高，人均筹资水平将达到400元左右。政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在45%和75%左右。适当拉开不同级别医院的报销比例，引导农民合理就医。 （二）2014年新农合重点工作任务。 二是进一步完善大病保险机制。巩固并全面推进儿童白血病等22种重特大疾病的保障工作。加快推进利用新农合基金购买大病保险试点工作。2014年6月底前，各省要有50%以上的地区开展大病保险试点工作。 三是加快推进异地就医即时结报工作。要以统一补偿方案、统一信息平台、统一即时结报为重点，加快新农合统筹层次，鼓励有条件的地方开展省级统筹。 （二）2014年新农合重点工作任务。 要加快新农合信息化建设，推进50%以上的省份实现与国家信息平台的试点联通，并在此基础上开展参合农民跨省异地就医费用检查和结报力度。四是深入推进新农合支付方式改革。控制医疗费用不合理增长，推动医疗机构就医行为的转变。五是继续加强基金管理，防范多种形式的骗保行为，变“回头看”为“随时看”。 （三）保持新农合管理体制的稳定。对于新农合管理体制，国家卫生计生委正在通过各种途径力争由卫生部门统筹管理。在中央关于医保管理体制决定出台前，各地卫生计划生部门要团结一致，敢于表态，阐明立场，探索开展由卫生计生部门统筹管理的城乡居民医保试点工作。 我们处的人员和工作 在改革中寻找机会 要立地生根、寻找生机、力求发展。不自卑、不骄傲、在逆境中锻炼自己。 * 2014年新农合政策解读 黑龙江省卫生厅 梁民琳 2014.5.26 2014年新农合工作要点 重点工作推进设想 控费及基金监管 国家会议精神 2014年新农合工作要点 一、农村居民个人缴费标准 2014年农村居民个人缴费标准为70元/人。初步制订，各级政府320元，其中中央财政180元