恶性肠梗阻重点.pptVIP

* * 测试题： 1.在有条件的情况下,哪一种检查手段可作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。 2.MBO的补液治疗，推荐每日的补液量范围在一般每日补液量为 L 3.判断对错：地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。糖皮质激素的应用比较安全，不会产生任何不良反应。故其普遍适用MBO患者。 4.选择题：MBO的诊断要点是： A.恶性肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗 B.间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便 C.腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 D.腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。 * 声明：流行病学主要来自外国文献，国内做的很少！ * 正常情况下,消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000ml。肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位,导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过，但肠道仍然持续不协调蠕动,这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了 MBO 一系列临床症状。梗阻肠腔内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁充血水肿。随着病情进展,肠壁动脉血运受阻,动脉内血栓形成,肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素(PG)、血管活性肠肽(VIP)等炎性因子分泌增多,从而增加细胞膜通透性,进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时,肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿,瘤体增大,进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚,细菌繁殖,引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒,病情严重时引起多器官功能衰竭,最终导致休克、死亡。 * 1、MBO大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。2、初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。3、症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。 * 1、诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现,可以诊断肠梗阻及梗阻部位。立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢，无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。重要，方便，经济！ 2、腹部CT扫描:推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。 3、胃肠造影:上段小肠梗阻(口服造影)和结直肠梗阻(灌肠造影)有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。需要强调的是,钡剂虽能提供清晰的对比影像,但因不能吸收,可能加重病情，因此对MBO禁用。推荐使用水溶性碘对比剂，该造影剂可提供与钡剂相似的影像，并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动;鉴于腹部CT的广泛使用，日前临床较少使用胃肠造影技术诊断。  * 目前手术治疗效果仍未得到完全肯定，术后生活质量的改善率报道不一(42%一85% )，而生活质量的评价也缺乏一致性。 一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。手术应该选择能最快、最安全和最有效地解除梗阻、缓解症状的方式，包括肠切除吻合术(预后可能最佳)、旁路手术、胃造口术。有人认为肠切除吻合术和旁路手术时有必要在近端作肠造口。尽管腹腔镜操作可能由于腹腔粘连、肿瘤腹膜播散、肠管扩张而变得困难，腹腔镜手术仍值得尝试。减瘤手术死亡率较高，通常只考虑用于低度恶性的肿瘤如腹膜假性粘液瘤。 姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的2个问题。作出手术决定时必须考虑其有限的生存率、必须住院治疗、高并发症率、高死亡率以及无法缓解梗阻的可能性。资料显示，手术死亡率为5%-32%，并发症发生率为10%一50%。手术治疗的预后不良因素包括:大量腹水、肿瘤广泛转移、可触及的腹内包块、多处肠梗阻、以及以前曾接受过腹部或盆腔放疗。手术对结直肠肿瘤患者的益处可能大于卵巢肿瘤。 在肿瘤患者中，肠梗阻很少是急症，且少见绞窄。故在决定是否手术之前有时间监测一般情况，进行恰当的放射学检查，回顾以往手术的结果，考虑有无良性原因的可能以及与以前肿瘤部位的关系。手术同意书应包括对手术危险、并发症以及替代方法的讨论。正如其他所有的医疗干预一样，手术的选择