尿路感染患者的护理(吴皓怡).docVIP

护理病历 题目： 急性膀胱炎的护理 系 别 医学系 年级专业 06护理 学生姓名 吴皓怡 指导教师 石姝梅 专业负责人 胡宪法 答辩日期 2009-6-2 顺德职业技术学院 护理病历（宋体小二，加粗） （正文全部用小四号宋体） 学习地点：大良第一人民医院 病历记录者：吴皓怡 学习时间：2009-5-18 学号临床指导教师：吴凌 成绩：  一般资料（小四号宋体，加粗）  姓名：黎锐强 性别：男 年龄：47岁 民族：汉 职业：无 医疗诊断：急性膀胱炎 籍贯：广东 婚姻：已婚 文化程度：小学 宗教信仰：无 病史陈述者：患者本人 病案号：418205 主管医师：肖建平 入院方式：步行 入院日期：2009-5-17 11：25 收集日期：2009-5-24  主观现时资料 主诉：发热伴尿频、尿急、尿痛4天。 现时健康史（现病史）：缘患者于4天前始无明显诱因出现发热，为间断性发作，体温最高38.5度，伴尿频、尿急、尿痛，小便每次量不多，且有排尿不尽感，尿色偏黄，无尿线变细、滴沥及泡沫尿，在当地医院门诊治疗后无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊拟“泌尿系感染”收入我科诊治，患者起病以来，无头晕、咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，精神、胃纳尚可，大便正常。 现时疾病及治疗概况：患者因泌尿系感染而导致发热伴尿频、尿急、尿痛4天入院。辅助检查：血常规示中性粒偏高，尿常规各项指标呈感染性改变，肝功：GGT明显偏高，总蛋白稍低。凝血、电肾未见异常。B超肝胆脾、双肾、膀胱、前列腺未见异常，ECG正常。入院后予以抗感染处理，目前症状缓解。删去该段 日常生活状况：写患者客观的情况,而不是健康教育。 饮食与营养：进食清淡，低脂肪饮食，避免进食辛辣刺激性食物，同时鼓励病人多饮水，保持每日液体摄入量至少2500ml以上。多饮水，勤排尿（大约2~3小时排尿1次）。删去蓝色字体部分 休息与睡眠：泌尿系感染应急性发作期应卧床休息。恢复期可适当活动，劳逸结合，保证充足的休息和睡眠。删去蓝色字体部分 排泄：大便正常 Ⅰ 泌尿系统：患者尿频、尿急、尿痛。 Ⅱ 消化系统：无慢性腹痛、呕血、黑便史。 生活自理：正常 活动与运动：无游走性关节痛及运动障碍史,无关节脱位和骨折史。 既往健康资料 既往史 平素健康状况：平素身体健康。 传染病史：否认“乙肝”、“伤寒”、“结核”等传染病史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 过敏史：否认药物过敏史 其他疾病史：否认其他疾病史 家族史：父健在，母健在，兄弟 无 ，姐妹无，子健在，女无，否认遗传病史。 用药史：氧氟沙星 头孢呋辛 身体评估 生命体征 T：36 ℃ 37.8℃ P：60次/分 R：22 次/分 BP：106/58mmHg 一般状况 身高：160cm 体重：50kg 意识（神志）：清 表情：平静 精神：良好 营养：良好 发育：正常 体位：自主体位 面容：急性面容 步态：平稳 皮肤、黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无苍白。 淋巴结：全身淋巴结未及肿。 头部及其器官：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 颈部：无颈抵抗，Kerning征阳性，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：对称，呼吸平顺，无胸挤压痛，胸廓活动正常。 肺：听诊:左侧呼吸音清未闻干湿性罗音，右侧呼吸音清未闻干湿性罗音，改为：“双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音”无胸膜磨擦音,无捻发音，叩诊:左侧清音，右侧清音。 心脏：左侧呼吸音清未闻干湿性罗音，右侧呼吸音清未闻干湿性罗音，无胸膜磨擦音,无捻发音，叩诊:左侧清音，右侧清音。 脉搏：60次/分 肛门、直肠：正常 脊柱：无畸形 四肢：外观正常，无静脉曲张，无肢体畸形。肌张力正常，无肢端水肿。 神经系统：肢体感觉正常，无运动障碍，膝反射正常，跟腱反射正常，病理反射:Babinske征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性，Kerning征阴性。 辅助检查：我院2009.05.16尿常规示 白细胞：100个/uL，镜检白细胞0-2/HP。血常规：WBC 16.0×109/L，GR 84.1％，中段尿培养3次成阴性。 心理社会评估 精神状态：良好 对健康与疾病的认识：对疾病相关知识不了解 人际关系：良好 应对能力： 对答清晰