新再次冠状动脉旁路移植术的临床应用.pptVIP

再次冠状动脉旁路移植术的临床应用研究生：　　凤　玮导　师：　 胡盛寿 再次冠状动脉旁路移植术 一．原因﹑机制和防治 二．手术适应症 三．手术原则 四．临床疗效及危险因素分析 五．微创技术的应用 背 景 CABG是治疗冠心病最有效的手段之一 国外Re-CABG已占总的CABG的15-25% 我国需要Re-CABG的病人会逐渐增多 背 景 Cleveland Clinic 中心1971-1978年间约8000例首次单纯CABG病例统计结果 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治 冠状动脉病变的自然进展 旁路材料的再狭窄 吻合位置选择不当和外科吻合技术不精细 术后抗血拴治疗不当 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治(一） 冠状动脉病变的自然进展* 吻合口近端：1年内50%-60%显著进一步病变 吻合口远端：病变进展加快 非罪犯血管：约50%在5年内发生有意义的狭窄 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 旁路材料的再狭窄（静脉） 早期：血栓形成 中期：内膜增生 晚期：粥样硬化 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 早期血栓形成 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 中期内膜增生 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 晚期粥样硬化 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（二） 血管旁路再狭窄的防治 避免损伤旁路血管 No-touch 技术 扩张压力 保护液 外源基因转入 抗血栓 抑制内膜增生 抗粥样硬化 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（三） 靶血管吻合部位选择不当 目标血管病变弥漫 Run off不好 吻合部位钙化 外科吻合技术不精细 吻合口狭窄 不停跳搭桥技术的应用？ 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（四） 阿斯匹林的使用剂量 临床试验 Chesebro* 325mgASA+75mgDPM 3次/d Lorenz** 100mg/d Jan*** 50mg/d 推荐中、小剂量ASA 增加耐受性 减少副反应 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（四） 阿斯匹林治疗开始时间 Henderson* 对13组临床报道荟萃分析 静脉旁路开放率与开始治疗时间成反比 Goldman** 研究结果表明 术前使用ASA与术后6小时开始效果相近 术后6小时鼻饲ASA治疗值得倡导 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（四） 阿斯匹林治疗持续时间 术后1年内维持减少静脉旁路的阻塞* 更长期的治疗不能提高远期通畅率** 推荐长期小剂量ASA治疗*** 不稳定心绞痛患者 一过性缺血发作 冠状动脉及旁路再狭窄原因﹑机制和防治（四） 与阿斯匹林治疗的相关问题 ASA与DPM合用 并不优于单独使用ASA 推荐使用 口服抗凝药 疗效与ASA或ASA+DPM基本一致 有争议 新一代抗血小板药物 ASA+噻氯匹定减少冠状动脉支架治疗后血栓形成 外科使用经验有限 手术适应证 Re-CABG明确的手术适应证* 药物治疗无效的严重心绞痛(I类） 有明确缺血证据的不典型心绞痛（I类） 具备搭桥条件的主要血管严重狭窄（IIa） Re-CABG有争议的手术适应证* 乳内前降桥通畅，非前降支供血区缺血（IIb） 基本手术方法（一） 切口的选择 基本手术方法（二） 旁路材料的选择 静脉－大隐静脉材料缺乏 首选小隐静脉、头静脉 动脉 首次未用乳内，首选乳内动脉 桡动脉应用广泛 胃网膜动脉、肠系膜上动脉、腹壁下动脉 人工血管材料 组织工程血管－发展方向 基本手术方法（三） 心肌保护 尽量选择逆行灌注* 原冠状动脉病变更严重和广泛 顺灌可能导致斑块脱落 对于心脏粘连、侧枝较多的心脏，心肌保护效果优于顺灌 通畅IMA的处理 若游离中损伤或离断，快速重建血运 升主动脉阻断同时阻断IMA 近端吻合的处理 主动脉阻断下行近端吻合 避免游离和侧壁钳等操作引起的并发症 尽量减少近端吻合口数量 避免静脉移植物的扭转、过长或过短 病变静脉旁路的处理（1） 造影显示有狭窄且术中发现有明显及广泛的粥样硬化病变 需去除后重新静脉旁路移植 造影显示通畅而术中发现有粥样硬化病变 需加新静脉旁路，尤其是年轻病人 病变静脉旁路的处理（2） 如果狭窄小于80％ 使用静脉旁路 如果狭窄大于90% 则可考虑行IMA旁路移植 通畅静脉旁路的处理（1）－－有争议 距第一次CABG 5年以上的旁路均应重新再血管化* 若干年后再梗阻的发生率很高 冠状动脉造影常易低估移植血管的狭窄程度 通畅静脉旁路的处理（2）－－有争议 通畅的静脉旁路具有生物优势不应被置换* Mehta et al对比两组结果显示非置换组 较低的手术死