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残疾人康复服务档案 （2006—2010年） 姓名 山东 省 济宁 地、市 鱼台 区、县（市） 王鲁 街道、乡镇 潘庄 社区、村 全国残疾人康复工作办公室编制 目 录 使用说明 康复需求调查表 康复服务记录 康复服务评估 康复需求调查表 姓 名 　 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 民族 　 身份证号 　 联系电话 　 残疾证号 　 监护人姓名 　 与残疾人关 系 □配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它 家庭人口 　 其中与本人共同生活、居住的成员： 人 家庭年收入 　 元 户籍所在地 区 街道 社区 家 庭住 址 区 街道 社区 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 职 业 □就业 □未就业 □务农 □退休 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上 主要生活来 源 □个人所得 □家庭供养 □不定期社