用血安全与风险--如何合理用血资料.ppt

临床用血安全与风险—如何合理用血 李碧娟 输血的目的 维持组织器官的氧供 维持有效的容量负荷 维护机体的止血、凝血功能 输血科供给的血液制品 红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U） 血浆（每100ml血浆为1U） 血小板（每袋治疗剂量为10U，约200ml） 冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U） 红细胞的功能 携氧 止血 免疫 传导神经递质 红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能 止血 红细胞可加速早 期血栓的形成 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。 红细胞的免疫功能 红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的 红细胞的其他功能 1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。 2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3、红细胞携带药物或毒物的功能。 红细胞血型抗原多样性 总则 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L 细则 年轻而原来健康的患者Hb ＜60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb ＜70g/L 出血性休克患者Hb ＜70g/L 机械通气患者Hb ＜70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb ＜70g/L 非手术肿瘤患者Hb ＜80g/L 细则 急性冠脉综合征患者Hb ＜80g/L 病情稳定的患儿Hb ＜70g/L 宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L 严重烧伤患者维持Hb＜100g/L 重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上 原来健康的年轻患者，即使失血量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血？ 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状 红细胞输注的最新原则 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 急性失血的输血指征 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 I/i抗原 I血型是第27个血型系统 胎儿i抗原多，出生2年后变成I 大部分成年人有抗-I，是冷抗体，不致病 严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重 严重肺疾患的新生儿 较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少 血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用 血小板输血指南 骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L 手术失血对血小板的影响 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因 凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效 稀释性血小板减少的表现 微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血成分 输注血小板有效 外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞ 50×109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞ 100×109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组Ⅶa可以预防和治疗此类患者的出血