病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策重点.ppt

病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策 中山大学第三附属医院传染科 梅咏予 概 述 病毒性肝炎是我国感染率和发病率最高的传染病。 糖尿病不仅是一种慢性代谢性疾病，而且是一个日益增长的公共卫生问题。 肝脏与葡萄糖代谢 肝脏维持一定的血糖水平，满足脑细胞代谢， 肝糖原合成与贮存（肝糖原约占肝重的4%） 肝糖原分解维持血糖水平 肝糖异生（占基础状态下葡萄糖产生的25%） 半乳糖及果糖代谢（糖原合成、糖异生） 肝葡萄糖自身调节（葡萄糖改变肝糖代谢） 肝脏疾病对血糖的影响 糖耐量异常 1、 酶类活性异常 丙酮酸氧化脱羧所需要的辅酶A、辅酶Ⅰ、辅羧酶合成速度变慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而积蓄。 糖酵解及三羧酸循环的多数酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱。 2、胰岛素抗性 肝硬化患者对内生胰岛素有抵抗，以致胰岛素作用相对不足。 原因 肝细胞膜表面受体减少 血中游离脂肪酸增加 其他激素增加 3、其他原因 肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰岛细胞 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉。 肝脏疾病引起低血糖 肝组织广泛破坏, 肝糖原的贮备严重不足； 糖原异生能力减弱有关糖原代谢的酶系功能异常或不足； 肝组织缺氧可选择性地抑制调节葡萄糖的酶类，可引起低血糖症。 糖尿病对肝脏的影响 生理生化 肝脏中的葡萄糖6磷酸酶增多，葡萄糖激酶减少， 细胞内葡萄糖分解减少而促使其进入血流中。导致严重高血糖， 1,6二磷酸果糖酶活性升高，糖异生加强， 胰高血糖素增多，肝脏摄取游离脂肪酸增多，可导致甘油三脂在肝脏中堆积。 病理改变 Ⅰ型糖尿病 肝细胞呈气球样变及水肿，糖原染色可见肝细胞核的糖原浸润； Ⅱ型糖尿病 主要的病理改变是脂肪肝（50%~80%）， 多为混合性脂肪肝。 临床表现 糖尿病患者可因肝炎的症状而掩盖糖尿病“三多一少”的症状。 实 验 室 检 查 与 诊 断 WHO血糖指标图示 其他检查 空腹血浆胰岛素浓度 葡萄糖刺激下的胰岛素释放 血浆C肽测定及其释放试验 糖基化血红蛋白（GHb） 肝病合并糖尿病时诊断注意事项 不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖 注意胰岛B细胞功能情况 注意肝功能情况与糖代谢之间的关系 治 疗 肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。 饮食运动治疗 一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食， 严重肝病患者，根据必须限制的蛋白入量及补充的葡萄糖，进行调整蛋白摄入及加用胰岛素。 运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。 糖尿病药物对肝脏的影响 口服降糖药物 磺脲类降糖类药物： 是临床应用最广泛、最重要的一类口服降糖药。这类药物均由肝脏代谢灭活， 可引起胆汁郁积， 优降糖（格列苯脲）对胃纳差的患者易导致重度低血糖，甚至死亡，对肝脏也有损害，一般不用。 双胍类降糖药物： 双胍类降糖药最引人注意、最严重的副作用是乳酸性中毒。苯乙双胍（降糖灵）在这方面的副作用较为突出，尤其是当其用量大于100mg/d或用于老年病人、肝或肾功能不全病人及全身缺氧状态的病人时易诱发乳酸性酸中毒。 α葡萄糖苷酶抑制剂： 其主要的副作用为消化道反应，如胃肠胀气、恶心呕吐、食欲不振，偶有腹泻、腹痛。 肝炎合并糖尿病时胰岛素的应用 ALT?2.5倍正常高限时，宜用胰岛素治疗； 严重肝病合并糖尿病时，宜用胰岛素治疗； 肝炎药物对糖尿病的影响 补充葡萄糖 可能引起血糖升高的药物 肝病合并糖尿病时治疗注意事项 饮食与运动：个体化 积极治疗肝脏疾病，注意肝炎药物对糖代谢的影响 血糖控制不宜过低，注意防治低血糖 注意糖尿病药物对肝脏的影响 慎重使用干扰素。 其他的抗病毒药物包括胸腺肽和核苷类似物等。 预后与预防 更易发展为 慢性肝炎和发生肝硬化。 更易发生感染 Ⅰ型糖尿病患者接种乙性肝炎疫苗后，抗－HBs反应率和滴度也较健康人群为低。 * * IFG NGT 糖尿病 空腹血糖 (mg/dl) 126 110 140 199 75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl) IGT 肝炎并糖尿病患者的抗病毒治疗