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原因分析 添加标题（鱼骨图） * * 主讲人： 人 其它 设备 制度流程 危急值落实不到位 科室工作量大、忙 处罚措施不明确 监管力度差 防范纠纷意识差 缺乏责任心 人员未重视 危急值培训少 信息化设备不完善 社会因素剖宫产 瘢痕子宫 相对头盆不称 胎儿窘迫 胎位不正 妊娠合并症并发症 ①分娩镇痛使用不足 造成产妇对分娩疼痛的恐惧 ②孕产妇及家属对剖宫 产的利弊认识存在误区 ③医疗机构的经济取向及现行的 分配制度与不对等的劳动价值 ④对卫生人员保护和处理 医疗纠纷的法制不健全 ⑥临床上过分的医疗干预，助 产士以技术不能使用和推广 ⑤助产人力不足、技 术退化和助产力下降 剖宫产原因 胎心监护仪的广泛应用 出现了部分假阳性结果 WHO胎心正常值为110-160次/分，我国正常值为120次/分。诊断标准的差异增加了剖宫产率 忽略药物镇痛对 胎心基线的影响 孕期保健对其警惕性不高，孕期诊断治疗失衡 忽略胎方位对胎儿与骨盆的影响，缺少必要干预 医生放宽了瘢痕子宫在妊娠而行剖宫产的指征 忽略母亲体位的改 变对胎方位的纠正 手法旋转助产 技术不娴熟 附：常用图表——模板 鱼骨图分析法 (Cause Effect/Fishbone Diagram) - 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 低 客戶 滿意度 沒有得到 應有的服務 產品品質低劣 收費過高 客服的回答錯誤 收費結構 客服電話等候 的時間過久 材料 不好 員工 無法勝任 設計 拙劣 行銷成效不彰 材料的 成本 顧客滿意度偏低的原因 魚骨圖 例：兒童缺乏閱讀興趣 為何缺乏閱讀興趣 學生 家庭 學校教學 社會環境 看不懂 不想寫心得 文字太多 語文程度不足 懶惰 升學取向 教育程度低 太忙 父母不重視 經濟差 離圖書館太遠 缺乏讀物 影音刺激過度 外在誘因 電腦 漫畫書 電視 新奇有趣的玩具 五光十色的都市 缺乏獎勵政策 圖書館設施不足 班級圖書不足 行政效率低落 同儕缺乏互動 教師引導不佳 原因之一 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** *
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