河北省科技支撑计划项目验收申请表.docVIP

附件2 密级： 河北省科技支撑计划项目验收申请表 项 目 编 号： 项 目 名 称： 项目起止年月： 年 月至 年 月 承 担 单 位： 协 作 单 位： 项 目 类 别（重大、重点、一般）： 申请验收方式（会议 河北省科学技术厅制 填写说明 1．《河北省科技支撑计划项目验收申请表》：本表格规格为标准A4纸，竖装，打印一份，由项目主管处室（单位）存档。 2．密级：涉密项目需按照《国家保密法》和《科学技术保密法》规定的程序履行定密手续，提交验收申请表时须同时提供定密所批复的有关文件。 3．项目编号：指项目计划编号，必须与计划下达时一致。 4．项目名称：与计划下达文件的项目名称一致。 5．承担单位：与计划下达文件的单位名称一致。 6．申请验收方式：按照《河北省科技支撑计划项目验收管理办法》中的有关规定，确定验收方式并填写。 7．主要技术指标完成情况表：是指项目任务合同书中规定的各项技术指标的约定情况和实际完成情况。 8．项目经费支出情况表：表中预算数为合同约定数，决算数为实际执行数。 9．技术资料目录：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料。 10．项目承担单位意见：项目承担单位对所提供资料及数据的真实性、准确性、完整性进行核实审查，经单位负责人签字后，加盖单位公章。 11．项目归口管理部门审查意见：项目归口管理部门对项目主要任务指标完成情况、项目验收资料是否齐全进行审查，经主管领导签字后，加盖科研管理章。 12．项目验收安排表：此表由省科技厅项目主管处（单位）通过省科技厅“科技计划管理系统” 自动生成，加盖项目主管处、单位公章。 13.验收申请表由省科技厅项目主管处（单位）存档。 项目承担 单位情况 承担单位名称 通信地址 邮政编码 单位性质 1. 大专院校 2. 科研院所 3. 企业 4. 其他 项目 负责人 联系电话 电子邮件 项 目 实 施 情 况 概 述 项目计划 完成时间 年 月 项目实际 完成时间 年 月 （概述以下内容：1、主要研究内容；2、 主要技术经济指标完成情况；3、创新点和成果；4、知识产权、人才培养等情况） 主要技术指标完成情况 技术指标名称 单 位 合同技术指标 技术指标实际完成情况 主要经济指标完成情况 经济指标名称 单 位 合同经济指标 经济指标实际完成情况 其他指标完成情况 其他指标名称 单 位 合同指标 指标实际完成情况 项目经费支出情况表 单位：万元 序号 预算科目名称 合计 专项经费 自筹经费 预算 决算 预算 决算 预算 决算 1 一、经费支出 2 1、设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2、材料费 7 3、测试化验加工费 8 4、燃料动力费 9 5、差旅费 10 6、会议费 11 7、国际合作与交流费 12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9、劳务费 14 10、专家咨询费 15 11、管理费 16 12、 17 13、 18 二、经费来源 / / / / 19 1、省科技厅拨款 / / / / 20 2、自筹经费来源 / / / / 21 （1）其他财政拨款 / / / / 22 （2）单位自有货币资金 / / / / 23 （3）其他资金 / / / / 注：预算数为合同约定数，决算数为实际执行数验 收 文 件 和 资 料 目 录 项目承担单位意见 负责人签字: (公章) 年 月 日