中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号: 报卡类别*: 1、 初次报告 2、订正报告 姓名*: (患儿家长姓名: )身份证号: 性别*: 男 女 出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天) 工作单位或学校: 联系电话: 病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号) 患者职业*: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务 人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详 病例分类*:
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