W01发热3天病历.docVIP

编号：W01 发热3天 关键词：肺炎克雷伯菌；感染性心内膜炎；肺部感染；头孢哌酮/舒巴坦；菌血症 【病情介绍】 患者，青年男性，30岁，主因“发热3天”入院。患者家属代述于入院前2012-9-12晨起后无明显诱因出现畏寒、、寒战，自测体温39.7℃，家属给予冰块冷敷，后体温上升至40℃，伴有头疼、肌肉酸痛等不适症状，自服解热镇痛药（具体药名及剂量不详）后体温逐渐降至正常。9月13日上午11时再次出现寒战、畏寒不适，自测39.9℃，给予冰块冷敷后体温逐渐正常，至下午18时再次出现寒战，体温逐渐上升，至19时左右上升至41℃，偶有咳嗽，右侧胸痛症状，以呼吸时明显，自觉胸闷不适，乏力、纳差，无咳痰、鼻塞、咽痛等症状，20时左右家属将其送入某医院治疗，查心率120次/分左右，血氧饱和度90%以上，行胸片检查见双肺斑片状影。急查血细胞分析结果白细胞计数明显高于正常。该医院给予“亚胺培南西司他汀钠 500mg 1/8h，静点，并给予解热药栓纳肛后至今日凌晨1时左右体温逐渐下降37.4℃，今日晨起后该院医师建议上级医院进一步诊治，故于14日下午就诊我科门诊，以“重症肺炎”收住我科。 入院查体：体温39.2℃，脉搏150次／分，呼吸25-30次／分，血压130／80mmHg。急性病容，口唇发绀，胸廓对称，双侧胸廓呼吸动度正常，呼吸频率25-30次/分，呼吸浅快，触诊双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩