放射性与化疗性肺损伤概述.pptVIP

放射性与化疗性肺损伤 中国医学科学院 协和医科大学 肿瘤医院 冯勤富 化疗与放射治疗均为细胞毒性治疗 化疗药物本身引起肺损伤 回顾性肺损伤 导致肺耐受下降： 接受50Gy的潜在治愈肿瘤的剂量时，并不一定产生严重并发症，但合用化疗时，在可耐受的30-50Gy剂量将产生严重的肺损伤。  放射性肺损伤的病理生理 1. I、II型、血管上皮和成纤维细胞等受损 2. 表面活性物释放肺泡腔和血液内，肺泡细胞脱落至肺泡 腔，使肺泡张力增加和肺顺应性?，导致塌陷。 3. 内皮细胞通透性?，血浆蛋白和淋巴细胞渗出到肺泡。 4. II型细胞增殖替代受损的I型细胞，形成无功能性修复。 6. 成纤维细胞激活增生,使修复和持续损伤共存， 7. 残存肺泡萎缩，血管增厚阻塞，胶原纤维增多纤维化， 5GY时，可见以上改变 表1、 放射性肺纤维化的实验病理生理学 表2、肺组织急慢性反应的?/?值 放射性损伤的病程 潜伏期：常见于更新慢的组织。 急性期：在更新快的组织常有此期，而更新慢的组织不明显。 慢性期：在更新慢的组织常见，一般在放射后3-6月出现。 其时间依赖于细胞周期和处于衰竭的细胞数。 放射性肺损伤分子生物学 一、放射性损伤敏感性受宿主基因支配 Turesson等报道：在乳腺癌病人中，相似治疗可见不同的毛细血管扩张。 Hall也报道皮肤受阳光照射后出现不相同结果。 Rubin等报道：在C57BL/6小鼠，放射后易出现纤维化，C3H/HeJ小鼠，放射后不易出现纤维化 二、 细胞因子起启动、调节和放大作用 1、受损伤的细胞释放细胞因子。 2、细胞因子与膜受体结合，传递信号至其它细胞，导致其他细胞参加其过程。 3、细胞改变基因表达，膜受体和蛋白合成，导致基质蛋白的大量合成。 4、细胞对细胞因子的反应和释放无潜伏期。 5、在这过程中，细胞因子间与细胞间可相互作用。 6、细胞因子同上皮、内皮、巨噬、成纤维细胞相互作用。 TGF-?1的主要三大生物学功能 1、调节细胞生长作用（抑制与促进） 1）对上皮、内皮和造血细胞等是一抑制因子。 2）通过受体传导信号，引起可逆转化的G1细胞抑制。 3）作用于细胞周期调节基因，抑制细胞生长。 4）加速细胞apoptosis。 5）TGF-?1有双相功能，能使成纤维细胞和成骨细胞加速生长，此功能明显。 TGF-?1含量与组织损伤的关系 3、放射的野外反应是由于激活的巨噬细胞迁移所致 1）在一侧肺照射后的BAL研究发现： （1）第一周，同侧巨噬细胞减少，4周后高于正常水平，而后恢复到稍低于正常。 （2）激活的巨噬细胞，在同侧可见于任何时间，但在对侧肺，8周时发现高于正常。 2）Roberts：乳腺癌放疗后，双侧肺有淋巴细胞性肺泡炎。有双侧淋巴细胞渗出和细胞毒性因子高，纤维化重。 四、晚期肺毒性可被抗细胞毒性因子、抑制剂 或受体阻断剂缓和、逆转或被预防1、IL-6调节免疫和炎性细胞反应，在纤维化中起重要作用，II型、淋巴、巨噬、上皮和成纤维等细胞产生，可被抑制和强化。 2、许多自发免疫可被保护。Fuks:内皮细胞释放的bFGF，通过保护内皮细胞，预防RP。而保护正常肺，使PDGF和TGF-?减少。 3、Chang:用?-interferon可增加肺癌细胞的放射敏感性，在可肺组织纤维化期有保护作用，但在放肺炎期增敏作用。 临床放射性肺损伤 肺功能评分 0级：正常活动时，象正常人。 1级：步行或爬二层楼梯有气短。 2级：气短重，步行赶不上正常人。 3级：行走时有气短，不能坚持正常工作。 4级：日常活动时有气短。 影像学改变 影像学改变 影像学改变 影像学改变 影像学改变 影像学改变 表2、晚期放射性肺损伤的SOMA分级 表3、 放射性肺炎发生情况 表4、 胸部放疗后的放射影像学改变 表5、胸部放疗后影像学改变与症状性肺炎的比较 表6、 胸部放疗后肺功能变化 全身或半身照射（TBI与HBI） 1）RP的临界值为7Gy，TD5为8.2Gy， TD50为9.3Gy，而TD90为11Gy (肺校正后剂量)。 2）2Gy变化可导致致死性放射性肺炎从0到50%的发生率 3）肺校正因子为15-20%，如不行校正，临界值也可导致严重并发症。 4）低剂量率（从0.5到0.1Gy/秒）可减少RP的发生（从90%到50%）。 全肺分次照射 儿童 20Gy后，肺体积减少60%