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肺 栓 塞 (pulmonary embolism , PE) 概 述 　肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是由内源性或外源性的栓子栓塞肺动脉主干或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。并发肺出血或坏死者，称为肺梗死。 按病程分为：急性肺栓塞、慢性肺栓塞； 按部位分为：中央型、周围型肺栓塞。 急性肺栓塞男性高于女性, 50 岁以上患者居多。最多见肺血栓性栓塞, 常见病因为周围静脉血栓脱落, 特别是来自下肢静脉的血栓，其次为上肢和颈静脉。慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危险因素。长期卧床超过两周者均有可能发生。 　肺栓塞在临床上是常见的心血管疾病, 发病率和死亡率均高, 因临床表现缺乏特异性, 易与多种心肺疾病混淆, 故漏诊率、误诊率高。因此, 及时正确诊治, 对降低病死率, 提高患者生命质量十分必要。新一代CT和MR技术的进展，为正确及时且无创性诊断肺栓塞提供了可能。 病 理 变 化 栓子进入肺动脉可引起部分梗阻或完全梗阻。 肺段动脉的栓塞一般不引起肺梗死，因为完善的支气管动脉循环足够维持肺栓塞区的血供，有时可因血液外渗和水肿液填充肺泡而产生实变，但可于3-10天内完全吸收，不引起肺实质坏死，不残留纤维化改变。 肺梗死常发生于心肺疾患而血液淤滞的患者，因血管壁坏死伴血性渗出导致肺组织坏死，属出血性梗死，此外还可累及肺间质、细支气管和血管。梗死多涉及肺段，可多发，偶可累及整个肺叶。梗死吸收慢，平均要20天并常残留瘢痕。 临 床 表 现 在症状方面，小的栓塞可以无明显症状或仅产生轻微不适, 巨大栓塞可以猝死。具有典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征不足1/3, 常表现为1～ 2 个症状,而以呼吸困难最为多见。 其他症状有：咳嗽、发热（易与支气管炎、肺炎相混淆）；心悸、胸闷、晕厥（易与其他心血管疾病相混淆）。 在体征方面, 大多数患者呼吸急促, 心率增加及肺部有啰音, 近半数患者肺动脉瓣听诊区第二心音亢进分裂, 出现发绀的患者占1/3, 此外部分患者有血栓性静脉炎的体征。 检 查 方 法 （一）实验室检查：　 血常规：急性PE 可伴有中等程度的白细胞增高。 血气分析：低氧血症，低碳酸血症。 血浆D-二聚体测定：　是一种特异性的交联纤维蛋白降解产物,当交联的纤维蛋白遭受内源性纤溶时,它即释放入血中,故D-二聚体测定对PE 和其他血栓栓塞性疾病具有一定辅助诊断价值。若D-二聚体值较低时则基本上可排除PE 之诊断,如若测定值较高, 则并不能肯定PE 之诊断 （二）心电图 87 %的PE 患者有一过性心电图( ECG) 改变,但大多为非特异性改变,如房颤、ST 段下降。大面积的PE 可有急性肺心病的改变如：S1Q3T3 型、肺型P 波、右室高电压、电轴右偏、右束支传导阻滞。 （三）影像学检查 肺血管造影PAG：被誉为诊断PE 的“金标准”,对PE的诊断率为:叶肺血管98 % ,段肺血管90 % ,亚段肺血管66 %。但此检查具有一定的危险性，文献报道死亡率为0.2%。 放射性核素通气-灌注显像V/Q：血流灌注显像异常而通气显像正常为肺栓塞的特点。但其敏感性高，特异性差，故仅能用于初步的筛选检查。 　超声检查：据报告约有80 %的PE 患者在心脏多普勒超声检查中具有右室大小和功能的异常。如：右室增大、中至重度三尖瓣返流、右室压力增高和室间隔反常运动等。多普勒超声检查尚能显示右室、肺动脉主干及左、右肺动脉内大小不同的游离的栓子。 据文献报道，86%血栓来自下肢深静脉，而51%有下肢深静脉血栓的患者可发生肺栓塞，因此超声多普勒对下肢深静脉的检查也是非常必要的。 胸部X线片：典型的X 线表现如楔状阴影和阻塞区域肺血减少,肺野透亮度增加较为少见,而常见的是某些非特异性的表现,如肺动脉增粗、心脏增大、胸膜增厚、胸水、肺浸润影、纤维条索影、盘状肺不张等。 螺旋CT 检查：其优点是能连续快速扫描,影像受呼吸动作的影响小, 所得之容积影像资料可作层面重叠的重建,平面重建和三维重建, 得以多方位观察栓塞的状况,故其在PE 之诊断中显示了重要作用,它可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉之栓子,以及部分段和亚段肺动脉的栓子。 　磁共振成像(MRI)：主要利用MRI 的流空效应,区别流动的血液和不流动的血栓以诊断PE。但是缓慢的血流由于产生类似于高信号强度灶,故在一定程度上影响其结果。MRI 其他主要问题是心脏和呼吸活动的影响。 MR可显示栓子，于SE序列呈中或高信号，因肺动脉流空无信号，故靠近肺门的栓子易检出；远离肺门的小栓子亦可检出，但难于其他疾病相鉴别，如：粘液栓也可呈长T2信