2012-12住院医师培训(肾功能状态的评价)-赵洪雯介绍.ppt

肾脏微细结构 肾小球及其滤过膜 肾小球滤过功能 滤过排出代谢产物成分：尿素氮、肌酐等 肾小管重吸收和再分泌功能 肾的内分泌功能 血管活性物质：作用于全身或肾脏局部，参与全身或局部肾血流调节和水盐代谢 肾素-血管紧张素系统（RAS）? → 高血压 非血管活性物质：作用于肾外组织器官，参与全身或局部生理功能 促红细胞生成素? → 贫血 活性维生素D3? → 低钙抽搐 降解某些激素：如胰岛素、胃泌素等 主要内容 肾脏解剖和生理功能 肾功能的检查与评价 药物与肾功能 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 肾脏清除率：肾小球滤过功能 血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC） 检测值正常，是否一定说明肾功能正常？ 内生肌酐清除率(Ccr)：粗略估计双肾总功能 肾功能显像(ECT) 准确测定肾小球滤过率（GFR） 可得到分侧肾功能 活体肾移植供体必须检查项目 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 血清尿素氮（BUN） 最早作为评价GFR指标，内源性标记物 正常情况下，BUN主要经肾小球滤过而从尿中排出，肾小管分泌很少，部分被肾小管重吸收，清除率较GFR略低 肾小球滤过功能下降时，BUN升高 影响因素多：高蛋白饮食、消化道出血、发热、感染、大面积烧伤、创伤、尿路梗阻、严重水肿等时增高 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 血清肌酐(SCr) 最早作为评估GFR的指标之一 内生性肌酐（肌酸代谢产物）+外源性肌酐（饮食中的骨骼肌） 主要由肾小球滤过排出体外，肾小管重吸收和分泌很少，在外源性摄入稳定情况下，血中浓度取决于GFR GFR下降大于50%时，SCr开始升高 SCr敏感度较BUN好，但并非早期诊断指标 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 血清肌酐（SCr） SCr敏感度较BUN好，但并非早期诊断指标 SCr水平受年龄、性别、肌肉活动、饮食中肉类摄入量等影响 SCr除经肾小球滤出外，有小部分自肾小管分泌，分泌量随肾功能的减退而增加，严重CKD者经肾小管分泌的可达SCr清除的40% CKD患者SCr还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解，通过肾外排泄 SCr并非是评估GFR的准确指标 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 血清胱抑素C（CysC） CysC是新的检测肾功能的内源性标记物 生理情况下， CysC产生比较恒定，不受年龄、性别、活动、肌肉量和饮食等因素影响 作为检测GFR的优点 分子量小，带正电荷，能够从肾小球自由滤过，在近曲小管几乎完全重吸收，重吸收后被完全分解代谢，不再返回血液循环 肾脏是清除CysC唯一器官，肾小管也不分泌，血清CysC浓度主要由GFR决定 CysC与GFR有良好的相关性，灵敏度高 肾功能轻度受损，SCr无升高时血清CysC水平已升高 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 血清胱抑素C（CysC） CysC也受一些因素影响 大剂量糖皮质激素： CysC增高 甲亢时：CysC增高，随治疗TSH恢复正常，CysC也恢复 甲减时：CysC降低 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 内生肌酐清除率（Ccr) 24h留尿法计算GFR：测定前3d低蛋白饮食，禁食肉类，避免剧烈运动，以排除外源性干扰。准确留取24h尿，测定尿肌酐，同时测定SCr 经标准体表面积矫正，正常人Ccr： 80-120ml/min·1.73m2 (人体表面积（m2）=72.64x体重0.425x身高0.725) 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 公式法计算GFR（eGFR） Cockcroft-Gault公式：最经典的公式 C-G公式是Cockcroft和Gault通过对年龄18-92岁249例成人，SCr为87.5-165.2μmol/L，以留取24h尿计算出Ccr作为标准得出的回归方程公式 C-G计算得到的Ccr能比较准确反映GFR，并可用于12岁以上的儿童 但此公式源自对多数肾功能正常者的研究，故在肾功能不全患者中应用可能会有一定偏差，有学者认为可能高估GFR 适合：肾功能正常者；计算GFR调整药物用量。不适合：CKD患者 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 公式法计算GFR（eGFR） MDRD公式：更为准确评估GFR的公式，肾脏病膳食改良试验（Modification of Diat in Renal Disease） 以慢性肾脏病者为基础的公式，在中晚期肾衰竭患者中也有较高的准确性，在肾功能正常者中未做验证 源自白人，不能确定是否适合所有人种 以成人为研究对象，用于儿童可能有一定偏差 适合：18-70岁，CKD患者。不适合：维持性透析者；ARF者 肾功能的检查与评价----肾小球滤过功能 公式法计算GFR（eGFR） S