档案及慢病相关表格填写规范解说.docVIP

附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 以冠新系统里的个人编号为准 居民健康档案 姓 名： 以本人身份证上的姓名为准 现 住 址：以现在居住的地址为准必须详细到队或街 户籍地址： 以本人身份证上的地址为准 联系电话：以本人电话为先，如果没有再填联系人的 乡镇（街道）名称： XX镇 村（居）委会名称： XX村 建档单位： 填医院全称或卫生室全称 建 档 人： 指填写此份档案的人 责任医生：负责该辖区的村医生或本院医生 建档日期： 四位数 年 二位数 月二位数日 附件3 个人基本信息表 姓名：以本人身份证上的姓名为准 以冠新系统里的个人编号后8位数为准编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 如实选填，不能漏缺 出生日期 □□□□ □□ □□ 根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 身份证号 必须填写完整 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。学生填所读学校，居民农民填写住址 本人电话 必须填写完整，固话写上区号0775 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 联系人电话(不得与本人电话相同) 须填写完整，固话写上区号0775(本人电话或联系人电话一定要有一个或以上，否则档案无效) 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 如实选填，住在身份证地址上的为1，否为2. 民 族 1汉族 2少数民族 □ 少数民族应填写全称，如彝族、回族等 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 如实选填 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 如实选填 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 如实选填 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 如实选填 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。特别注意高血压、糖尿病、重性精神病的必须要及时更新