TURP手术麻醉管理课题.ppt

经尿道前列腺电切术麻醉管理 神木县医院麻醉科 李早香 解剖特点：形状如栗，质坚实。上部为前列腺底，与膀胱颈邻接，前部有尿道穿入，后 部有双侧输精管向前下穿入，下端尖细，为前列腺尖，与尿生殖膈上面接触，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。尖与底之间为前列腺体。 前列腺生理功能： 外分泌功能 前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌性腺之一。 具有内分泌功能 前列腺内含有丰富的5a-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮 具有控制排尿功能 具有运输功能 前列腺在人体内发挥重要作用，但在老年人上述功能逐渐减退，且有的功能会成为排尿困难的原因。 前列腺增生临床症状： 膀胱刺激症状 尿路梗阻症状 手术指证：对药物治疗无效或效果不佳的中重度下尿路梗阻综合征，前列腺疾病所致的持续肉眼血尿，反复的泌尿系统感染，肾功能不全与膀胱结石。 手术方式：经尿道前列腺电切术（TURP)，经尿道前列腺气化切除术，经尿道膀胱颈切除，经尿道前列腺激光切除术，耻骨上前列腺切除，经会阴前列腺切除，耻骨后前列腺切除术等 前列腺体积在40-50ml以下的多选择经尿道切除的方式。超过80ml则选择开放性手术 术前访视：老年患者居多，按老年患者麻醉要求处理。 要了解老年人的生理变化与麻醉的关系。 术前合并症多：高血压，冠心病，糖尿病，COPD等，注意尽可能将机体功能调整在最佳状态 伴有血尿和贫血及术前全身情况较差 的患者，应给与纠正贫血和低蛋白状态。 尿路梗阻并发感染，抗生素治疗。 麻醉方式选择：低位椎管内麻醉效果满意，膀胱松弛，容积增多，可防止膀胱痉挛，改善术野，患者清醒，能及时发现TURP综合征的症状和体征，在临床广泛应用，但需控制好麻醉平面，注意术中血压和呼吸的变化。 全身麻醉用于存在椎管内麻醉禁忌症，患者不合作或者合并其他严重疾病的患者，麻醉要求足够的深度，以免体动造成膀胱或前列腺穿孔，用药选择对循环抑制较小的药物。 术中监测：清醒患者的意识水平是TURP综合征与膀胱穿孔的最佳监测指标。动脉血氧饱和度降低是容量负荷过多的早期信号。心电图监测注意心肌缺血的改变。长时间手术应检测体温防止低温。大量冲洗液灌注，术中失血不易估计，术中平均出血量3-5ml/min，手术时间超过90分钟，切除的前列腺组织大于45g可能需要输血 并发症及防治 TURP综合征：大量非电解质冲洗液吸收使血容量剧增，导致左心衰竭，血液稀释引起低钠血症，使渗透压下降致肺水肿。当血钠125mmol/L时，出现不同程度的脑水肿。发生率10%-15%，死亡率0.2%-0.8%。 常用冲洗液：4%-5%葡萄糖，5%甘露醇，3%山梨醇，1.5%甘氨酸，Cytol溶液（0.55%甘露醇+2.7%山梨醇） ，蒸馏水 冲洗液进入体循环的途径: 前列腺创面上开放的静脉系统 前列腺组织的包膜层 前列腺包膜或膀胱穿孔处 灌洗液吸收量达10-30ml/min 影响灌洗液进入体循环速度的因素： 静脉系统开放的数量，尤其是静脉丛被切开时及包膜穿孔 灌洗液的压力，液柱高度不超过患者70cm 手术时切除前列腺组织的量 外科医生的经验和技术 临床表现：患者头痛头晕，呼吸急促，继而出现吐白色或粉色泡沫痰，颈外静脉怒张，双肺湿罗音，恶心呕吐，视力障碍或意识模糊，进一步发展为昏睡、昏迷、抽搐，心血管虚脱，甚至死亡。全麻患者症状不明显，如出现不能解释的血压高或者低，严重心动过缓，心电图改变有QRS波群增宽，ST段抬高，室性早搏或室性心动过速。 预防和监测： 低压持续灌洗，尽量缩短手术时间 术中加强监测 常规监测BP ECG SPO2 CVP ，对手术时间长的患者定时监测电解质、血浆渗透压、血糖、血细胞比容、体温，凝血功能等 预防性使用利尿剂 治疗原则：将病情告知手术医师。尽快停止手术操作，充分供氧维持呼吸，强心，利尿，纠正低血钠，5%NaCL5ml/kg补充，监测血钠，逐步提高。维持酸碱平衡。预防脑水肿，应用渗透性利尿剂和激素。 出血：由于大量灌洗液而导致术中出血难以估计，出血量取决于：前列腺大小，前列腺组织内血管损伤的程度，手术时间的长短，外科医生的技术。术中前列腺组织释放尿激酶，活化纤维蛋白溶酶，而发生纤溶，肾功能不全伴血小板功能异常 手术过程中要严密观察出血情况，输液，输血，应用止血药，抗纤溶，和输血小板，必要时检查DIC指标 膀胱穿孔：一旦发生膀胱穿孔，灌洗液可通过穿孔处外溢。 常见有三个部位，?腹腔 临床特征出现肩胛部疼痛及腹痛，?腹膜外，出现恶心，腹肌紧张，腹痛。?前列腺周围，系由于前列腺包膜穿破，有耻骨上疼痛及下腹紧张 大穿孔使大量低电解质液进入腹腔，导致心动过速，低血压及休克。全麻患者无主诉，应随时观察腹部体征，早期诊断。 处理：穿孔较小，且液体吸收不多，多不伴有严重出血，故不做特殊处理，但应尽快