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医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）： 射埠中心卫生院 抗菌药物通用名称； 哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂 规格：3克/支 单位价格：44.8元 生产企业：苏州二叶制药 分级管理级别：2级 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于和各种革兰阴性杆菌所致的感染
?急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
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医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）： 射埠中心卫生院 抗菌药物通用名称； 哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂 规格：0.75克/支 单位价格：15.3元 生产企业：湖北威尔曼 分级管理级别：2级 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于和各种革兰阴性杆菌所致的感染
?急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
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????????????????????????????? 主任委员签字：
????????????????????????????????????? 日期： 医疗机构法人代表意见：
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?????????????????????????????? 签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）： 射埠中心卫生院 抗菌药物通用名称； 阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊 规格：156.25毫克/片 单位价格：22.789元 生产企业：浙江巨泰制药 分级管理级别：1级 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为41），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾31.25?本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1、、中耳炎等。2.慢性急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.、肾盂肾炎、前列腺.
3口服。成人和12岁以上儿童,每次2粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
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?????????????????????????????? 签字（盖章）：
日期：
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