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附件10　公共危險物品保安監督自主檢查表 檢查日期：98年○月○日 場所名稱 ○○化工廠 電話 02-******** 地址 ○○縣○○市○○路○段○號 用途 化工廠 管理權人 姓名 ○○○ 電話 02-******** 身分證字號 A********* 住址 ○○縣○○市○○路○段○號 保安監督人 姓名 ○○○ 電話 02-******** 身分證字號 A********* 住址 ○○縣○○市○○路○段○號 項目 檢查內容 檢查結果 管理權人及保安監督人之業務及職責 是否由管理權人選任管理或監督層次以上幹部為保安監督人? ■是 □否 □未選任 □解任未選任 □不履行業務 □其他(說明：　　　　) 保安監督人是否依規定參加講習，並領有合格證書？ ■是 □否 □無合格證書 □未參加複訓 □其他(說明：　　　　　　　　　) 保安監督人是否依規定製定消防防災計畫，並報請消防機關核定？ ■是 □否 □未製定 □未報請核定 □其他(說明：　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫內容不合時宜者，保安監督人是否重新修正，並報請消防機關核定？ ■是 □否 □未修正 □未報請核定 □其他(說明：　　　　　　　　　　　) 保安監督人實施自衛消防編組訓練是否事先通報當地消防機關？ ■是 □否 □未實施 □未通報 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫 內容是否包括目的與適用範圍？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括管理權人及保安監督人之業務及職責？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括場所安全管理對策(含危險物品搬運安全、製程安全、處理作業、儲存安全、危險性機械及設備之運轉及操作要領、安全維護設施外觀檢查及性能檢查、用火用電之監督管理)，並與實際狀況相符？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □與實際狀況不相符 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括廠區消防安全設備及其他設施檢查與維修？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括施工安全對策？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括員工危險物品安全管理教育訓練？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括自衛消防運作對策(含自衛消防編組、夜間假日之運作編組、緊急通報連絡步驟、非正常狀況緊急停機應變措施)？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括洩漏、爆炸等意外事故之應變措施？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫 內容是否包括震災預防措施(含地震時之緊急應變措施、地震後之安全措施)？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 內容是否包括紀錄之製作及保存？ ■是 □否 □未訂定 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 場所安全管理對策 消防防災計畫所列危險物品搬運安全事項是否確實執行？ ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫所列危險物品製程安全事項是否確實執行？ ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫所列危險物品處理作業事項是否確實執行？ ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫所列危險物品儲存安全事項是否確實執行？ ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫所列危險性機械及設備之運轉及操作要領事項是否確實執行? ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 消防防災計畫所列危險物品安全維護設施外觀及性能檢查事項是否確實執行? ■是 □否 □未確實執行 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 現場之作業人員是否依規定嚴禁煙火？ ■是 □否 □未確實嚴禁煙火 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　) 是否有用火、用電每日檢查紀錄？ ■是 □否 □無紀錄 □內容不當 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　) 用火、用電檢查發現缺失，是否立即改善？ ■是 □否 □未立即改善 □其他(說明：　　　　　　　　　　　　　　　) 施工安全對策 是否依規定提報施工中消防防災計畫？ ■是 □否 □無提報 □內容不當 □其他(說明：