传染病毒性肝炎解答.pptVIP

CHRONIC HEPATITIS分度 肝（功能）衰竭 占0.2%~0.5%，病死率高。 病因复杂: 感染（病毒、细菌、寄生虫）、妊娠、饮酒、肝毒性物质、自身免疫等 肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群 肝衰竭临床表现及实验室检查 临床表现三高一低 高度乏力 高度消化道症状 中毒性鼓肠, 腹水 高度黄疸 低凝血症 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类 急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。 （多因脑水肿，脑疝，消化道出血，DIC、肾功能衰竭而死亡） 肝炎肝硬化 失代偿期常发生严重并发症：出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征 按肝脏炎症活动情况分为： 活动性肝硬化：有肝硬化的临床表现，ALT升高，黄疸，血浆白蛋白下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门脉高压症 静止性肝硬化：ALT、黄疸正常，无肝脏炎症活动的表现 病毒性肝炎的实验室检查 血常规：肝硬化伴脾功能亢进者血小板、红细胞、白细胞减少 尿常规： 尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加。淤胆型肝炎，胆红素强阳性而尿胆原可阴性 病毒性肝炎的实验室检查 肝功能检查 ※血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降 ※血清总胆红素: 血总胆红素 TBIL 升高代表肝细胞有坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比 肝衰竭患者血清胆红素进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限 ULN ，或≥10×ULN；可出现酶胆分离现象 病毒性肝炎的实验室检查 凝血酶原时间 P T 及凝血酶原活动度 PTA ： 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一 病毒性肝炎的实验室检查 其他： 电解质 血糖：低血糖肝衰竭常见，高血糖丙肝多 胆固醇：低预后不良；高梗阻 AFP：肝癌、肝细胞再生；生殖腺肿瘤 血氨：肝性脑病患者可升高 HBV血清学标志检查 肝衰竭的分类诊断 急性肝衰竭 急性起病, 2 周内出现II度以上肝性脑病，并有以下表现者： 1.极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 2.短期内黄疸进行性加深 ≥10倍正常值上限 3. PTA 40% 4.肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭 起病较急, 15 天-26 周出现以下表现者： 1.极度乏力，有明显消化道症状 2.黄疸进行性加深 ≥ 10倍正常值上限或每日上升≥ 1倍正常值上限 3. PTA 40% 肝衰竭的分类诊断 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上, 短期内发生急性肝功能失代偿 的主要临床表现 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上, 肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点：1. 有腹水或其他门脉高压表现.2.可有肝性脑病3.TBil 10倍ULN ，白蛋白明显降低。4.PTA 40% 淤胆型肝炎 黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。 临床书写格式 病原学诊断在前，临床诊断在后 病毒性肝炎戊型急性黄疸型 病毒性肝炎乙型亚急性肝衰竭（早期） 鉴别诊断Differential diagnosis 黄疸的鉴别 溶血性黄疸： 贫血，发热，血清间接胆红素增高 肝外梗阻性黄疸： 有原发病的症状和体征 直接胆红素增高为主 常借助超声、CT、MRI、MRCP、 ERCP等检查确诊 鉴别诊断Differential diagnosis 其他原因引起的肝炎:原发病表现，肝炎病毒标志阴性 感染中毒性肝炎：非肝炎病毒、细菌，立克次体，钩端螺旋体、寄生虫感染 酗酒和药物、毒物引起的肝损害 自身免疫性肝病 妊娠期肝病 遗传性肝病 慢性病毒性肝炎的治疗 抗病毒治疗 抗乙肝：干扰素类： IFN α, 复合干扰素, 聚乙二醇干扰素（派罗欣、佩乐能） 核苷类：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦、恩曲他滨 抗丙肝 干扰素类： 利巴韦林 直接抗病毒药物 DAAs ：已上市两种蛋白酶抑制剂（PI boceprevir（BOC，博赛泼维）和telaprevir（TLV,特拉普韦） 慢丙肝抗病毒治疗 标化治疗方案是聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林 RBV 新方案：对基因1型：标化方案±boceprevir（博赛泼维）或telaprevir（特拉普韦） 派罗欣（PEGF-IFNα-2a180μg ） 佩乐能（PEG-IFNα-2b1.5μg/kg） ALT与疗效无关 失代偿肝硬化患者不应当采用现有的抗病毒方法 R