RA的达标治疗讲课.pptVIP

⒊灰阶和能量多普勒 ?不同关节囊膨胀度使超声灰阶有差异，而超声血流结果在整个关节的膨胀面上可以量化。 ?1级超声灰阶其临床意义有限，如临床上无关节肿胀、疼痛及超声血流时应考虑非病理性的。而2级和3级灰阶有临床意义。 ?滑膜中血流信号的存在才能真正预测亚临床滑膜炎向临床意义上的滑膜炎转变。 ARTHRITIS RHEUMATISM Vol. 65, No. 7, July 2013, pp 1694–1701 Scire CA, Rheumatology (Oxford) 2009; 48:1092–7. Backhaus M, Arthritis Rheum 2009;61:1194–201. ?⒋超声与临床参数 ? “超声疾病活动性”：灰阶评分≥ 2或/和 能量多普勒 ≥1，对确定临床潜在滑膜炎更特异。 ? 对临床缓解的RA病人超声确定的疾病活动性与CRP水平和晨僵时间相关联。 ? B超血流信号阳性的滑膜炎和MRI骨髓水肿对于骨质而 言是具有进展性的。 Dougados M,Ann Rheum Dis 2013, 72:665-671. Semin?Arthritis?Rheum.?2012 Jun;41(6):761-7. ARTHRITIS RHEUMATISM Vol. 64, No. 1, January 2012, pp 67–76 ⒌临床缓解与超声缓解 ?临床疾病活动度不能反映滑膜炎的真正消失，而超声下滑膜炎与放射学恶化相关联。 “真正的缓解”指患者不仅处临床缓解状态，也无影像学上的滑膜炎。 ?临床上更严格的缓解标准（如降低DAS28/SDAI缓解的阈值）同样不能减少超声滑膜炎出现，提示临床标准对于检测低疾病活动度是不敏感的。 ARTHRITIS RHEUMATISM Vol. 54, No. 12, December 2006, pp 3761–3773 ?Ann Rheum Dis 2011;70:792–798. ? RA的达标治疗（T2T） （达标治疗—T2T） Ann Rheum Dis 2010;69:631–637. ACR推荐的RA活动度检测工具 Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637 ① 临床缓解为治疗主要目标 ② 根据病情活动度调整治疗方案 ，达到临床缓解和持续缓解 ③ 合理的疾病活动评价体系及个体化治疗 ④ 宗旨—控制关节炎症 传统治疗后炎症获得改善， 关节破坏仍然进展 * MTX初始剂量7.5mg/周，每2周增加2.5mg直至15mg/周； 泼尼松龙在第1周剂量为60mg/d，在7~28周逐渐减量至7.5mg/d，36周前停用； MTX应用3个月后加用环孢素，初始1.5mg/kg/d并渐增至3mg/kg/d； 2013 Update of the EULAR recommendations Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:492–509. 2013年EULAR-RA治疗14项建议： 1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。 2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。 3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者治疗最多达6个月却未能达到 治疗目标，应调整治疗方案。 4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。 5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。 6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。 7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的 情况下，应尽可能快地减少剂量。 8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征， 可考虑加用1种生物性DMARD。 9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在 甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。 10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。 11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。 12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。 13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传