案例1：核反应堆工程讲课.ppt

* 案例分析 两天后，为了两周以后停堆期间反应厂房压力实验进行准备时，要求进行另外管道修改。当值工作是在一个空气通路阀门下游（辅助厂房一侧）安装一个 T型管连到设备的气动闸门上。因为工作文件没有清楚说明T型管是什么样的或应该把它安装在什么地方，与期望的安装比较存在相当混淆。计划员预期安装的T型管，事实上是一只带有两个出口连到通风系统去的长管。工人们根据现有配置评价去理解，安装T型管的位置是安装在与气动闸门连接阀门上游（安全壳侧）的一个连接短管。他们向系统工程师说T型管找不到了并且他们需要一张图纸。没有找到图纸，并且没有特殊要求（承受125 kPag的空气压力），系统工程师建议他们加工一个新T型管和安装上。工人们按照他们理解的那样加工了一个T型管，替换连接短管并且把它安装上。再次出现这种情况，位于反应堆厂房侧气动闸门的门开启形成一个安全壳缺口。两个小时后操纵员发现了这种情况，当操纵员了解应急气动闸门的其它事件时，他看到气动闸门前面的安装感到疑惑不解。他查看管道系统并且发现异常，随后正确纠正了这种情况。 * 案例分析 后果 直接后果是形成总间隔约40分钟的安全壳两个缺口。作为一个严重突破安全规定来考虑这种事件，甚至认为可靠性目标已经处于10-3y/y(8.8h/y)。另外潜在后果，如果该项忽略的错误没有被发现，反应堆厂房高压实验期间（按照125kPag进行），应急时进入反应堆厂房将不可能，将无法验证停堆安全分析确认的一些情况。 ? 原因确认 两个事件确定主要原因是当值工作所用的程序，不具有新手执行时所需要的那样精确程度。多年以来使用这些程序所以能适用，因为按照常规使用，有资格的人员做该当值工作，这些人做当值工作以前要取得资格。然而，在这个事件里两个技工虽然有经验，但是并不熟悉该项任务。虽然他们表示了一种积极地征询意见态度，但是这种沟通没有起作用。他们在没有任何岗前说明的情况下开始当值工作，没有确认任务应该具有的危重性。在第二种情况，该项工作授权说明一项空气系统的修改（而不是安全壳系统），所以班组的主管确认不需要一项专门资格（才能做该项工作）。 * 案例分析 纠正措施 由这些轻微事件所建议的常规纠正措施（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措施）是：在第一次执行一个安全系统程序前要有岗前介绍（缓解程序问题）；关于一种专门系统的培训/资格限定；一些程序的审查；和监督。 ? * 案例分析 案例2 反应堆厂房内烘干过滤器时的电缆火灾 ? 事件说明 出于对低放废物储存区域氚释放的关心，决定在送往低放废物储存区域以前，烘干所有来自重水系统（冷却剂和慢化剂）的过滤器。为这项工作设计了一个桶和一个干燥器。过滤器顺利地被干燥，事情过去了10天。为了对剩余的过滤器加快干燥进程，增加了加热器的功率。要求工人们安装增加干燥功率的设备。然而，并没有提供精确地指导。 由一个更大的桶和一个总功率2kW的加热器组成新的配置。先前加热器仅为200W。新的桶完全覆盖了加热器。虽然工人们在加热器和桶之间留出空间，但是并不能提供大量空气流通。一只空气软管用于桶顶部的通风，并且直接与反应堆厂房通风系统相连。准许该装置用于过滤器烘干，并没有制定任何监督要求。 * 案例分析 几小时以后，在气体排放监测器上氚剂量水平上升。班组主管指示停止干燥工作并且断开空气软管连接。他不知道桶内还留有加热器。因为继续的热量释放，过滤器被干燥并且干燥粒子污染被扩散。一项放射性应急（非应急行动水平）启动并且拔去了加热器电源插头。 随后吸取装置教训和探讨发生的事情，班组主管要该装置重新设计并且要求重水的蒸汽能够被送到重水复原系统代替先前直接连到通风系统（减少氚对外界的释放，事实上这也是这项工作的初衷）。完成一定修改以后，重新进行干燥。当放射性防护工人们做清理工作时，其中一人注意到有一种东西过热的味道。他认为是正常的，因为这是过滤器正在烘干。 两小时以后，一些火光从该装置下面冒出来火灾应急报警启动。立刻在反应堆厂房内，一位放射性防护技术员评价了放射性区域并且判断可以接近和准备灭火。经历两次失败尝试，他们决定把大桶从加热器上移开。这样做以后，他们成功地扑灭了火灾。这似乎是电源引起的火灾。加热器使得加热器动力电缆过热并且引起电力绝缘燃烧。 * 案例分析 后果 没有造成严重后果，因为房间内没有燃烧荷载。尽管如此，如果过滤器着火污染扩散就会很严重。 ? 原因确认 虽然这一系列事情确认了无数原因，但是最主要的因素是缺乏监督，没有岗前说明和没有归纳分类。确认包容当值工作全部阶段程序的缺乏是一种失效的安全屏障，特别强调这不是一项常规任务。不知道或没有说明当值工作每个阶段的职责。 * 案例分析 纠正措施 由这些轻微事件所建议的通用纠正措施，（那些在事件后，最终执行和可以防止重大事件发生的措