国家免费提供宫内节器使用管理情况调查表.doc

国家免费提供宫内节育器使用情况调查 编制 （人） 从事药具工作的人员 总共（人） 专职（人） 兼职（人） 1 1 1 A02 请问您单位2009年、2010年、2011年，每年放置IUD的例数： 年份 IUD放置情况 2009年 （例） 2010年 （例） 2011年 （例） 总放置例数（自费IUD和免费IUD） 2 11 0 自费IUD放置例数 0 0 0 免费IUD 放置例数 175 156 170 占总放置例数的比例 80% 85% 91% （调查员向被访机构主管业务领导告知该单位免费IUD占总放置例数的比例后，再继续往下询问） A03 免费IUD占总放置例数的这个比例，您认为：高还是不高？ □1 高 （续答A04） □2 不高（跳答A05） A04 请问您在给育龄妇女放置免费IUD时，遇到过哪些困难和问题？（答完此题后，跳问A06） 有放置IUD 后过敏的，还有大出血的等。 A05 您认为影响免费IUD使用的因素是什么？ 人们的意思太差 A06 免费IUD是否有单独的管理制度 　√1 有（如有，请留复印件） □2 无 A07 免费IUD是否专册/专帐管理 □1 是 √2 否 A08 免费IUD的使用是否有专人管理 √1 是 □2 否 A09 有没有制定处理过期的免费IUD的规定 □1 有（如有，请留复印件） √ 2 无 A10 对过期的免费IUD，有没有进行过处理 □1 有（续答A10A） √2 无（跳答A11） A10A 处理过期的免费IUD，是否做/留下记录 □1 是（做/留） √ 2 否（不做/不留） （A11～A12询问库房管理员） A11 请问，免费IUD存放在 2 （请填所选序号） □1 和其他医疗器械一起放在库房中 □2 存放在药具库中 □3 和自费IUD一起放在药具柜中 □4 单独放在药具柜中 □5 放在办公室的抽屉里 □6 放在其他地方 （请根据回答写出具体存放处） A12 请问，在您的工作中，遇到或知道的免费IUD存放的最长时间是多少年？ 5 （年） （A13～A23询问临床医生） （在询问下列问题前，调查员应经过培训，熟悉掌握国家免费提供宫内节育器的品种、名称） A13 您认为免费IUD和自费IUD的差别有哪些？ 一样 A14 您认为哪些自费IUD比较好（可多选，选中者在对应方框内打钩“√”） □1 爱母环 2 √ 母体乐 √3 吉妮环 4√ 曼月乐 □5 其他