孙兴怀-青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免分解.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀 手术学基础— 角巩膜缘的解剖 组织学的定义 手术学的定义 病理学的改变 角巩膜缘结构 角巩膜缘定义 手术学（活体外观） 前部半透明区（约1mm宽） 前弹力层止端到后弹力层止端的区域 后部白色巩膜区（约1mm宽） 后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和Schlemm管等结构） 眼外角巩膜缘形态 角巩膜（外）沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 （由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成） 球结膜止端与Tenon筋膜止端之间 （难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别） 是重要的内眼手术切口标志 角巩膜缘手术解剖 前部 角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区） 后部 主要为小梁网及Schlemm 管，深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位 角巩膜缘临床病理 熟悉正常眼的解剖结构 个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位 病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良 原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移 青光眼治疗方式的选择 药物 激光　}　习惯性与先进性、科学性 手术 一线治疗 first-line 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小，危险最小 青光眼经典的手术方式 小梁切除术（+抗代谢药物） 滤过，眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼 青光眼的术前准备 内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意 （手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理） 术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼 小梁切除术麻醉及注意点 全身麻醉 手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物） 局部麻醉 球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关 小梁切除术步骤及注意点 局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用 小梁切除术步骤及注意点 眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合 小梁切除术步骤及注意点 结膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能