难治性肾病综合征1精讲.pptVIP

难治性肾病综合征 深圳市南山区西丽人民医院 肾内科 一、难治性肾病综合征（RNS)定义 激素依赖 激素抵抗 反复发作（1年3次或半年2次以上复发） 不能耐受激素副作用[1] 1.Schulman SL. Predicting the response to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome : superiority of response to corticosteroid therapy over histopathologic patterns. The Journal of Pediatrics ,1988 ,113(6) :996 - 1001. 二、难治性肾病综合征的常见原因 RNS常见原因 激素剂量不足 激素减量过快 激素维持时间不够 RNS常见原因 重度浮肿患者使用口服强的松 肝功能不好患者使用口服强的松 药物之间的相互作用，使体内药物浓度下降(如利福平)。 RNS常见原因 感染 深静脉血栓形成 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 继发性甲减 RNS常见原因 导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白异常的NPHS1基因突变 导致肾小球足细胞的P o d o c i n蛋白异常的N P H S 2 基因突变 导致C D 2 相关蛋白异常的CD2AP基因突变 导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4异常的ACTIN4基因突变 RNS常见原因 重度系膜增殖性肾小球肾 膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症 （六）难以治疗的原发疾病 1.糖尿病肾病 2.脂蛋白肾病 3.乙肝病毒相关性肾炎 4.艾滋病毒相关性肾炎 5.肿瘤合并的肾病 三、难治性肾病综合征的治疗要点 （一）一般治疗： 　休息、高热量、低盐（2－3g／日）、适量 　优质蛋白质饮食、适当限水。 （二）对症治疗： 　利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、降脂和 　抗凝。 1、水肿的治疗 近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂 乙酰唑胺 呋塞米 噻嗪类 阿米洛利 美托拉宗 布美他尼 美托拉宗 氨苯喋啶 托拉塞米 螺内酯 （2）影响利尿剂疗效的因素 血浆蛋白浓度 血容量 （3）利尿剂的副作用 低血容量 血液浓缩易于形成血栓 影响代谢 高尿酸血症 电解质紊乱 （4）利尿剂的使用方法 轻度水肿（液体潴留达体重的3% 限制食盐摄入（ 4g/d ） 双氢克尿噻25～50mg/d 可合用保钾利尿 中度水肿（液体潴留达体重的6%） 限制钠盐摄入（3g/d） 速尿20～40mg/d 可合用保钾利尿剂 使用人血白蛋白的指征： 重度水肿，利尿剂无效 重度水肿，使用利尿剂后出现头晕眼花、血压下降、心率增快等容量不足的表现 短期内出现少尿、血肌酐增高等肾脏缺血的表现 2、辅助药物降低蛋白尿 ACEI、ARB 降低蛋白尿40~50% 3、高脂血症的治疗 饮食治疗 控制每日总热卡摄入量，脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%~30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸≥1 每日胆固醇摄入量应150~300mg 药物治疗 他汀类：降胆固醇 贝特类：降甘油三酯 。 胆酸结合剂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化为胆汁酸 4、抗凝治疗 膜性肾病 血清白蛋白 20g/L 高凝状态 纤维蛋白原 4g/L 纤溶酶原 0.2g/L AT Ⅲ 0.15g/L PAI-1 0.8mg/L D-二聚体 0.3mg/L 抗凝剂使用方法 肝素：100mg/日，加入100ml盐水缓慢静滴 低分子肝素：5000u/日，皮下注射 抗凝目标： PT达到正常的2~3倍 KPTT达到正常的2倍 5、抗血小板治疗（下述药物任选1样） 阿斯匹林 50~100mg 1/d 潘生丁 100~200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d （三）主要的药物治疗 糖皮质激素＋爱若华 爱若华抑制嘧啶