获得性长QT尖端扭转性室速;朱俊讲述.ppt

药物性长QT和尖端扭转性室速规范诊断和治疗的必要性 阜外心血管病医院 朱俊 现代重要的概念 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念 尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 ——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为扭转性室速 间歇依赖现象 QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常 间歇依赖现象 TdP发作 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 ——在人类的12个有关长QT的易感基因中发现了约1000中不同的基因突变 ——主要涉及钾通道，但也有晚钠通道 获得性QT延长： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病 药物性QT延长可引起QT延长的药物 药物性QT延长可引起QT延长的药物 药物性QT延长 从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场 ——抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡 (51% 为心脏死亡)。1997撤市 ——抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有 27 死亡 (59% 为心脏死亡）。1998厂家自动撤出 ——西沙比利： 美国1993－1996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出 药物性长QT 抗心律失常药的发生率最高， 能够延长QT间期阻滞钠通道和钾通道的老药（比如奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺）和钾通道阻滞剂（索他洛尔、多非利特、伊布利特）诱发TdP的概率为1%- 10% 长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP ——胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。 ——抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流 药物性长QT 除奎尼丁外，几乎所有的QT间期延长药物，均会因药物剂量，特别是血浆药物浓度的增加而增大危险性 药物代谢器官功能障碍或与其它药物相互作用引起药物异常积聚所致 ——多非利特和索他洛尔由肾脏清除，在肾衰患者中使用常规剂量的此类药物会使诱发TdP的危险增加 ——硫利达嗪由CYP2D6酶灭活，使用CYP2D6抑制药物比如奎尼丁、氟西汀或帕罗西汀会有较高的血药浓度 药物性长QT 对于过量使用QT间期延长药物到急诊室就诊的患者，都应进行TdP危险的评估 由于通常对患者使用的药物和联合用药不清楚，因而对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其它出现TdP的征兆 与口服相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏暴露更大。静脉用药是TdP的危险因素之一 药物诱发TdP的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 药物相互作用导致长 QT 基因异常与药物性长QT 药物作用造成的QT延长主要是阻断HERG编码的钾通道 机制 少数可能与晚钠通道电流异常有关 药物导致TdP的机制 药物性长QT 虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险-效益评估，还是可以有明确的使用指证。 住院患者QT/QTc的监测 QT间期监测的指征 ——开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗 ——可能致心律失常的药物过量 ——新发缓慢性心律失常 ——重度低钾血症和低镁血症 住院患者QT/QTc的监测 需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测 ——QT间期的测量方法：手工测量，电子分规，全自动QT/QTc监测 ——