髋关节评定录入表.docVIP

BCJR北京友谊医院关节重建中心 病人姓名:________ 住院号:___________ 人工髋关节病历资料 记录日期: ________ 患髋: □左; □右; □双 第1页 共1页 门诊号:_________ X光号:___________ 电话: (宅)_________; (单位) ____________ CT号:_______ 病理号:___________ 通迅地址:__________________;邮编:_______ 就诊医院:___________ 入院日期: ___年___月___日 出院日期: ___年___月___日 经治医师: ______ 住院天数: _____日 性别:□男;□女 年龄:____ 嗜好与职业: 饮酒: □否; □是: 量 ______ 身高:(厘米)______ 体重:(公斤) ____ 吸烟: □否; □是; 量 ______ 运动: □不爱好; □爱好 病程: □急诊入院 □___ (多长时间) 职业: _______ 患髋关节: □ A 单侧: □左; □右 □ B 双侧: (___侧表现) □ C 患肢并发的疾病(具体描述)_______________________________ 诊断 □ 1.原发性骨关节病 □ 2.继发性骨关节病 □ 3.股骨颈骨折 □ 4.先天性髋关节半脱位 □ 5.类风湿性关节炎 □ 6.缺血性股骨头骨坏死 □ 7.强直性脊柱炎 □ 8.血友病性关节炎 □ 9.创伤性关节炎 (描述创伤) ____________ □ 10.半髋置换失败 (描述)______________ □ 11.全髋置换失败 (描述)_______________ □ 12.肿瘤 (描述) _____________________ □ 13.其它 (描述)__________________________________________ 用药史: 激素: □未用; □服用: 药名:_____________ 用法 :□长期; □偶服 抗生素:□未用; □服用: 药名:_____________ 用法 :□长期; □偶服 止痛剂:□未用; □服用: 药名:_____________ 用法 :□长期; □偶服 其它 (具体描述)_______________________________________________ 患髋手术史: □ 无 □ 截骨术: □股骨; □骨盆 □左; □右 手术日期:__________ □ 股骨颈骨折内固定术 □左; □右 手术日期:__________ □ 股骨头坏死头植骨术 □左; □右 手术日期:__________ □ 半髋置换术 □左; □右 手术日期:__________ □ 全髋置换术 □左; □右 手术日期:__________ □ 其它 (具体描述)__________________________________________ 伴随疾病: □ 心脏病 □ 糖尿病 □ 高血压病 □ 肥胖症 □ 脑血栓后遗症 □ 肺病 骨质疏松症 □ 肝病 □ 包括膝关节在内的多发性关节炎 □其它 (具体描述)_________ BCJR北京友谊医院关节重建中心 病人姓名:________ 住院号:___________ 髋关节百分制临床评定随访资料 评定日期: ________ 患髋: □左; □右; □双