长QT间期综合征总结.ppt

例如β-AR阻滞剂通过抑制触发心律失常机理发挥作用（下游性治疗，Downstream Approach）。 美西律（钠通道阻滞剂）通过直接纠治异常通道功能而改变基质（上游性治疗，Upstream Approach）。 LQT3的SCN5A基因突变，使INa失活减慢，Na+持续内流，使APD延长。 阻滞晚期开放的钠通道则可逆转上述病理过程。 美西律的疗效是通过直接纠正异常Na+通道功能，从而改变引起本病的基质。 而对LQT1，LQT2作用小。 LQT2的KCNH2突变，使Ikr减少，APD延长。 Ikr的一个重要电生理特性，若适度提高细胞外K+浓度，则促进Ikr外流，使APD缩短。 LQT2患者补充钾盐（血钾浓度4 mmol/L）可使LQT2患者复极异常被纠治。 尼可地尔（Nicorandil）具有开放KATP通道作用。 研究表明，尼可地尔可以改善LQTS患者的复极异常，加用普萘洛尔可增强尼可地尔作用。 电生理显示，LQTS患者口服尼可地尔，3天后QTc明显缩短，有效不应期延长；静脉注射尼可地尔可以抑制TdP的频繁发作。 有一部分病人心律失常的发生是长间隙依赖性的，对这部份病人的治疗显然应和前者不同。　　 Schwartz等依据国际多中心LQTS登记的研究资料，总结了遗传性LQTS的治疗方案： 首选β阻滞剂(βB)治疗(常用心得安或nadolol)； 如βB无效或有禁忌证，则采用LCSD； 如能证明为长间歇依赖性，则采用起搏(PM)治疗+βB； 如以上三项联合治疗(βB+LCSD+PM)也无效，则： ①植入自动心脏除颤器， ②试验性治疗(钙离子阻滞剂、补钾、α阻滞剂)， ③在一些特殊病人(心率过快以及采用LCSD和βB后仍有晕厥者)行右心脏交感神经切除术。　　 获得性LQTS的原因主要为药物诱发，电解质紊乱和心动过缓，故治疗原则应包括去除诱因和消灭长间歇。 获得性LQTS，其病因虽然和遗传性的不同，但各种病因引起的LQTS，其发病机理亦均是最终影响了外向延迟整流钾电流或内向的钠电流。 故采用补钾或钠通道阻断剂亦是可行的试验治疗方案。 这些新的治疗方案确切疗效和远期预后还有待进一步临床研究证实。　　 治疗包括： （1）纠正或解除病因 ： 如药物诱发者停药，电解质紊乱引起者则应及时纠正。 （2）消灭长间歇后TdP时可提高基础心率，可缩短QT间期而改善心室复极不平衡。 可用异丙肾上腺素以0.05～0.5 μg·kg-1·min-1静脉滴注，亦可用阿托品。 最有效的治疗是快速心房或心室起搏。 如有严重心动过缓（完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征），可考虑安装心脏起搏器，使心率调整在90次/分以上。 （3）禁用IA、IC及Ⅲ类抗心律失常药，可试用IB类药。 （4）静脉补钾、补镁（电解质紊乱所致）。 （5）持续发作者，以直流电击终止发作。 国人的遗传性LQTS相关基因是否也为上述8种? 有无种族差异? 我国LQTS的诊断标准，尤其是QTc正常标准应如何确定? 治疗方案是否应适用于国人的特殊性? 如β阻滞剂的合理用量等，都需要我国自己的研究资料。 应尽快建立我国的LQTS登记研究是必需的。 B超异常： 目前已证明LQTS不但是心电疾病，只引起心电图学异常，心脏B超检查中亦常有异常发现。 主要是： ①心室收缩早期增厚速率增加； ②心室收缩晚期增厚速率减慢而出现平台期，有时可出现次峰。 这些B超异常更常见于有症状的病人，亦是LQTS病人发生晕厥或恶性心律失常的高危指标。 因此，LQTS病人应常规行心脏B超检查，对发现以上B超异常者，宜严密随访。 Schwartz等依据LQTS的上述临床表现，结合心电图及家族史，对1985年由他们提出的诊断标准作了修改，于1993年提出了遗传性LQTS的新诊断标准（见附表）。 在此标准中，QTc延长的标准修改为男性≥450 ms，而女性≥460 ms。 其次QTc正常者亦能诊断为LQTS。 笔者认为，这虽是遗传性LQTS的诊断标准，但对获得性LQTS的诊断亦具有参考意义。 如QT间期延长的标准，应考虑男女性别的差别。 再如在获得性LQTS病人中，平时心电图的QT常是正常的，而仅在室性心律失常发生前才出现明显的QT间期延长。 因此，QT间期同样不是获得性LQTS的“金标准”，还应注意其他重要指标，如T波电交替和T波切迹等。 T波电交替目前已是公认的恶性室性心律失常的预兆，故应引起重视。 LQTS的临床表现和以上分子生物学分类的关系，目前已有几组小样本人群的研究报告。 LQT1多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多和运动如游泳（运动应激状态）或精神紧张有关； LQT2多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多和运动或精神紧张（如大的噪音）有关，也可以发生在安静时； LQT3则